Dica do autor: A paciente apresenta incontinência urinária de esforço verdadeira: perda de urina aos esforços, cistocele e teste de esforço positivo. O estudo urodinâmico mostra fase de enchimento com detrusor estável e perda urinária com pressão de 42 cmH2O — ou seja, um leak point pressure baixo, compatível com insuficiência intrínseca do esfíncter (IIE). O pulo do gato aqui é entender que tratamento conservador (fisioterapia) é indicado em SUI leve e em pacientes que preferem evitar cirurgia, mas em IIE com perda documentada e impacto na qualidade de vida a abordagem cirúrgica é a mais eficaz. Entre as cirurgias, as slings de via retropúbica (TVT) promovem compressão/apoio mais central e são mais efetivas em IIE do que as vias transobturatórias (TOT), que atuam mais lateralmente. Anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos atuam quando há componente de urgência ou hiperatividade do detrusor ou em incontinência mista; não são a escolha para SUI pura com detrusor estável. Por fim, corrigir apenas a cistocele e “aguardar” pode adiar solução definitiva, principalmente quando há vazamento confirmado por urodinâmica. Bater o olho no leak point pressure (42 cmH2O) e saber: aqui a indicação cirúrgica com sling retropúbico é a opção de escolha.

Alternativa A: CORRETA. Indicar cirurgia de alça com sling retropúbico é a melhor conduta. O leak point pressure baixo (42 cmH2O) indica insuficiência intrínseca do esfíncter, cenário em que o TVT (via retropúbica) tem maior chance de sucesso em comparação com técnicas transobturatórias. A via retropúbica oferece suporte mais medial e um grau maior de compressão do uretra média, traduzindo-se em melhores taxas de continência em IIE. Além disso, a paciente tem perda comprovada à manobra de esforço e impacto funcional, justificando correção cirúrgica.

Alternativa B: INCORRETA. Medicar com anticolinérgicos ou antidepressivos tricíclicos não é adequado neste caso. Esses fármacos são úteis para urgência urinária e hiperatividade detrusora (antimuscarínicos) ou como adjuvantes em incontinência mista; tricíclicos podem ter algum efeito adrenérgico, mas não resolvem insuficiência intrínseca do esfíncter. Aqui o detrusor é estável e a perda é por esforço — portanto medicação sistêmica não é o tratamento de escolha.

Alternativa C: INCORRETA. Indicar cirurgia de alça com sling transobturatório (TOT) não é a melhor opção diante do leak point pressure de 42 cmH2O. TOT tem bom desempenho em incontinência por hipermobilidade uretral, porém sua eficácia cai em casos de insuficiência intrínseca do esfíncter; logo, para LPP baixo a via retropúbica é preferível. Além disso, TOT tende a oferecer menos risco de retenção urinária, mas isso não compensa a menor eficácia em IIE.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar fisioterapia (treino de musculatura do assoalho pélvico) isoladamente não é a melhor conduta aqui. Embora seja primeira linha em SUI leve e importante como coadjuvante pré e pós-operatório, nas pacientes com LPP muito baixo e perda urinária comprovada por urodinâmica as taxas de cura apenas com fisioterapia são menores do que com a cirurgia, e a paciente tem sintoma sintomático e impacto — merece tratamento definitivo.

Alternativa E: INCORRETA. Corrigir a cistocele, fazer fisioterapia e aguardar não é a melhor estratégia isolada. Primeiro, a urodinâmica demonstra SUI objetiva — não é razoável adiar correção do mecanismo de perda. Segundo, reparar apenas a cistocele pode tanto melhorar quanto mascarar a resposta, mas não substitui a indicação de sling em IIE comprovada. O ideal, quando necessário, é planejar correção da cistocele em conjunto com procedimento anti-incontinência apropriado.

Resposta: Alternativa A