Dica do autor: O pulo do gato aqui é saber diferenciar parkinsonismo verdadeiro de outras causas de tremor. Parkinsonismo é um quadro clínico composto por bradicinesia (o eixo do diagnóstico), rigidez e tremor de repouso, frequentemente acompanhado de alterações da marcha (passos curtos, instabilidade postural). Há duas formas importantes: a doença de Parkinson idiopática, relacionada à degeneração dopaminérgica assimétrica do corpo estriado, e o parkinsonismo medicamentoso, causado por fármacos que bloqueiam receptores dopaminérgicos ou interferem na via dopaminérgica (antipsicóticos, antieméticos, e alguns bloqueadores de canais de cálcio como a flunarizina/cinarizina). No parkinsonismo medicamentoso costuma haver início subagudo a crônico após exposição ao medicamento, sinais mais simétricos e, em muitos casos, pouca resposta ao levodopa enquanto o agente estiver em uso — o tratamento inicial é a suspensão do fármaco responsável quando possível. Já o tremor essencial é um tremor de ação/postural, melhora com álcool e responde bem a propranolol/primidona; não se espera bradicinesia marcada nem marcha parkinsoniana. O tremor fisiológico exacerbado é fino, de alta frequência, relacionado a fatores periféricos ou ansiedade, e não gera comprometimento motor tão característico como falta de movimentos alternados. Fique ligado na história medicamentosa: quando o paciente faz uso crônico de drogas dopaminérgicas antagonistas ou de certos anti-vertiginosos, pense primeiro em parkinsonismo medicamentoso.

Alternativa A: INCORRETA. Doença de Parkinson idiopática pode apresentar tremor de repouso, bradicinesia e marcha a passos curtos, mas costuma começar de forma assintométrica (um lado primeiro) e tem evolução típica e resposta ao tratamento dopaminérgico. A presença de uso crônico de fármaco capaz de induzir parkinsonismo torna a hipótese de doença de Parkinson menos provável como primeira conclusão; ou seja, o contexto farmacológico puxa a favor do parkinsonismo medicamentoso. Além disso, a história de início após exposição a um agente conhecido é o que manda na hora de diferenciar.

Alternativa B: INCORRETA. Tremor essencial é um tremor de ação/postural — sobretudo bilateral nas mãos — que piora com intenção e normalmente melhora com álcool e responde ao propranolol. Não se associa a bradicinesia, dificuldade marcante em movimentos alternados (distúrbio de produção de movimento) nem marcha a pequenos passos com tremor de repouso. Ou seja, os achados motores descritos não são compatíveis com tremor essencial.

Alternativa C: CORRETA. Parkinsonismo medicamentoso é a hipótese mais compatível: certos fármacos (entre eles flunarizina e cinarizina) bloqueiam vias dopaminérgicas e são clássicos indutores de quadro parkinsoniano, especialmente em idosos. O conjunto de tremor de repouso, bradicinesia (dificuldade nos movimentos alternados) e marcha a passos curtos, associado ao uso crônico do fármaco, bate certinho com iatrogênese. A conduta é suspender o agente suspeito quando possível e avaliar melhora; se persistir, investigar outras causas e considerar tratamento sintomático.

Alternativa D: INCORRETA. Tremor fisiológico exacerbado costuma ser fino, de alta frequência, de ação/postural, associado a fatores agudos (ansiedade, medicações simpaticomiméticas, abstinência) e não gera bradicinesia nem marcha parkinsoniana. Além disso, não explicaria a dificuldade nos movimentos alternados nem o padrão clínico descrito.

Resposta: Alternativa C