Dica do autor: Quando o paciente tem dor torácica típica de esforço (melhora com repouso, piora com atividade) e consegue fazer caminhada, o teste ergométrico é o exame de escolha inicial para investigar isquemia. O pulo do gato é avaliar se o eletrocardiograma de repouso é interpretável — se está normal ou sem alterações que prejudiquem a análise do segmento ST, o teste de esforço é simples, de baixo custo e com boa utilidade para estratificar risco e guiar conduta. Exames de imagem com estresse (ecocardiograma ou cintilografia) são reservados para situações em que o paciente não pode se exercitar adequadamente ou quando o ECG basilar apresenta alterações que tornam o traçado não confiável (ex.: bloqueio de ramo, marca-passo, alterações do segmento ST, hipertrofia ventricular importante). Holter 24 horas serve para monitorização de arritmias e, embora possa detectar isquemia silenciosa ocasionalmente, não é método adequado para investigar dor isquêmica de esforço.

Alternativa A: CORRETA. Teste ergométrico é a opção indicada neste cenário: paciente de 55 anos, capaz de exercer-se e com ECG de repouso sem alterações. O teste fornece informação sobre resposta elétrica durante esforço, aparecimento de isquemia (depressão do segmento ST), limiar de sintomas, capacidade funcional e resposta tensional, ajudando a decidir se precisa de exames adicionais ou intervenção. É o caminho inicial mais pragmático e custo-efetivo.

Alternativa B: INCORRETA. Holter de 24 horas monitora arritmias e variações do ritmo/intervalos ao longo do dia; não é ferramenta adequada para diagnóstico de isquemia induzida por esforço numa queixa de angina típica. Tem baixa sensibilidade para detectar alterações isquêmicas relacionadas a exercícios e não substitui o teste ergométrico ou exames de imagem com estresse.

Alternativa C: INCORRETA. Cintilografia miocárdica com estresse é um exame de imagem útil quando o paciente não pode realizar esforço ou quando o ECG de repouso é não interpretável. A combinação com dobutamina não é a primeira opção para um paciente capaz de exercer-se e com ECG normal; além disso, para as técnicas de perfusão radiotraçadora costuma-se empregar agentes vasodilatadores (adenosina, dipiridamol, regadenoson) quando o estresse farmacológico é necessário. Portanto, não é a escolha inicial aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Ecocardiograma transtorácico com estresse farmacológico (p.ex. dobutamina) também é um excelente exame quando o paciente não consegue exercitar-se ou quando o traçado basal inviabiliza a interpretação do teste ergométrico. No entanto, como o paciente consegue caminhar e o ECG de repouso está sem alterações, o teste ergométrico é preferível como primeiro passo; o estresse farmacológico fica para quando o esforço não é factível ou when ECG is uninterpretable.

Resposta: Alternativa A