Dica do autor: O quadro descrito tem todos os sinais clássicos de tromboembolismo pulmonar (TEP): dor torácica pleurítica, início súbito, dispneia, hemoptise e fatores de risco claros (imobilização pós‑operatória). O eixo do raciocínio diagnóstico é o seguinte: primeiro estimar a probabilidade clínica (escalas como Wells ou Geneva ajudam a padronizar, mas o raciocínio clínico já basta aqui: alta probabilidade). Em pacientes com alta probabilidade clínica, o pulo do gato é ir direto para o exame de imagem confirmatório — não perder tempo com exames que somente atrapalham. A angiotomografia computadorizada de tórax (angioTC/CTPA) é o exame de escolha quando disponível e viável (paciente estável hemodinamicamente, função renal adequada e sem contraindicação ao contraste). A cintilografia ventilação‑perfusão (V/Q) é alternativa válida quando a angioTC não pode ser feita (alergia ao contraste, insuficiência renal importante, ou disponibilidade local). O dímero‑D tem boa sensibilidade, mas baixa especificidade — e em pós‑operatório recente tende a ser frequentemente positivo, perdendo utilidade; um dímero‑D negativo só exclui TEP com segurança quando a probabilidade pré‑teste é baixa. A troponina elevada em TEP reflete lesão miocárdica por sobrecarga do ventrículo direito e tem valor prognóstico (maior risco), mas não confirma infarto agudo do miocárdio por si só. No tratamento agudo, iniciar anticoagulação parenteral (heparina não fracionada ou de baixo peso molecular) é a base; o uso de anticoagulantes orais modernos (DOACs) simplificou a terapia em muitos casos, mas se optar por varfarina, a prática consolidada é iniciar warfarina concomitantemente com heparina e manter a heparina por pelo menos 5 dias e até que o INR esteja terapêutico por 24 horas — não se espera 3–5 dias sem iniciar a varfarina. Em pacientes instáveis com choque, pensar rapidamente em trombólise ou ememergência para retirada do trombo.

Alternativa A: INCORRETA. O dímero‑D tem utilidade em excluir TEP apenas quando a probabilidade pré‑teste é baixa. No caso descrito — pós‑operatório recente, dor pleurítica súbita, dispneia e hemoptise — a probabilidade clínica é alta; portanto, um dímero‑D positivo seria esperado e não acrescenta. Além disso, no pós‑operatório o dímero‑D costuma estar falso‑positivo com muita frequência, reduzindo sua especificidade. Logo, pedir dímero‑D e depender de um resultado negativo para excluir TEP neste cenário seria um erro clínico.

Alternativa B: INCORRETA. Troponina elevada pode aparecer no TEP por sobrecarga e isquemia do ventrículo direito; isso indica maior risco de complicações e pior prognóstico, mas não fecha diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA). A troponina é um marcador de lesão miocárdica, não de etiologia. Portanto, uma troponina positiva em um contexto compatível com TEP não deve ser interpretada automaticamente como infarto agudo do miocárdio sem correlação clínica e exames complementares (ECG típico, imagem, etc.).

Alternativa C: CORRETA. Em paciente com alta probabilidade de TEP e condição hemodinâmica estável, a escolha é realizar exame de imagem confirmatório: angiotomografia (CTPA) é o método de escolha quando disponível e sem contraindicação. Se houver contraindicação ao contraste ou indisponibilidade da angioTC, a cintilografia ventilação‑perfusão é alternativa adequada. Essa abordagem permite confirmar a presença do trombo e guiar o tratamento. Fique ligado: em paciente hemodinamicamente instável pode ser necessária avaliação rápida por ecocardiograma e considerar reperfusão sem demora.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmativa mistura verdades pela metade. Se for usado varfarina, a prática consolidada é iniciar varfarina concomitantemente com heparina e manter a heparina por pelo menos 5 dias e até que o INR esteja terapêutico por 24 horas. Ou seja, não é necessário aguardar 3–5 dias para iniciar a varfarina; na verdade, a varfarina costuma ser iniciada já no início do tratamento oral, com sobreposição heparínica. Além disso, hoje há opções orais mais práticas (DOACs) que muitas vezes dispensam esse esquema de sobreposição e monitorização intensiva.

Resposta: Alternativa C