Dica do autor: Quando a gente fala de bloqueios neuraxiais (raquianestesia ou bloqueio peridural) sob anticoagulação, o que manda é o risco de hematoma espinhal — e esse risco não é desprezível: compressão medular e sequelas neurológicas permanentes. A enoxaparina em dose de 1 mg/kg é dose terapêutica (geralmente usada a cada 12 horas) e tem efeito anticoagulante claro nas primeiras horas após a administração. Se o paciente recebeu a dose há só 2 horas, o efeito anticoagulante está presente e o pico de atividade anti-Xa costuma ocorrer nas primeiras horas depois da injeção subcutânea. O pulo do gato é simples: não se deve realizar nenhuma punção ou manipulação neuraxial com anticoagulação plena recente. Tanto a colocação de cateter peridural quanto uma punção raquidiana simples podem provocar sangramento num espaço confinado — e o peridural com cateter ainda traz a preocupação extra da remoção do cateter durante o uso de heparina, o que também exige intervalo seguro entre doses. Nessa janela de 2 horas após enoxaparina terapêutica, o procedimento seguro é optar por técnica que não envolva espaço neuraxial — ou seja, anestesia geral; bloqueios periféricos profundos podem ser considerados caso a equipe seja experiente e avalie o risco/benefício, mas não são as alternativas apresentadas aqui. Fique ligado: depois de administrar enoxaparina terapêutica, geralmente se espera um intervalo muito maior (na prática, 24 horas) antes de pensar em neuraxial, além de checar sinais clínicos e laboratoriais se necessário.

Alternativa A: INCORRETA. Anestesia peridural com cateter é a mais arriscada nesta situação. O cateter peridural implica punção do espaço epidural e, posteriormente, possível necessidade de remoção do cateter em uso de anticoagulante — ambas as situações aumentam o risco de hematoma. Com enoxaparina terapêutica feita há 2 horas, o risco de sangramento é elevado; portanto não se coloca cateter peridural nem se mantém um cateter já colocado enquanto o anticoagulante estiver em efeito máximo.

Alternativa B: INCORRETA. Raquianestesia (punção subaracnóidea) também está contraindicada nas primeiras horas após enoxaparina terapêutica. Apesar de ser uma técnica “single-shot”, a punção da dura pode provocar sangramento num espaço fechado (canal medular) com risco de hematoma e compressão medular. O intervalo de apenas 2 horas é insuficiente; para doses terapêuticas de enoxaparina costuma-se aguardar muito mais tempo antes de realizar raquianestesia.

Alternativa C: INCORRETA. Anestesia peridural sem cateter (entendida como punção peridural única) também não é segura aqui. Mesmo sem cateter, a punção epidural pode causar sangramento no espaço epidural. O fato de não haver cateter diminui um pouco as preocupações com remoção, mas não elimina o risco imediato associado à anticoagulação ativa.

Alternativa D: CORRETA. Anestesia geral é a opção adequada neste cenário porque evita qualquer manipulação neuraxial enquanto o anticoagulante está em efeito. É a escolha mais segura do ponto de vista de prevenção de hematoma espinhal quando o paciente recebeu enoxaparina terapêutica há apenas 2 horas. No fim das contas, a prioridade é não criar risco de compressão medular; a anestesia geral resolve isso e permite seguir com a cirurgia de urgência/adiantada sem colocar o paciente em risco desnecessário.

Resposta: Alternativa D