Dica do autor: Bater o olho nesse caso e você já pensa em doença nodular tóxica (Plummer) / bócio multinodular tóxico: paciente com sinais e exames bioquímicos de tirotoxicose e cintilografia mostrando múltiplos focos hipercaptantes. O ponto-chave é entender que nódulos funcionantes raramente são malignos e que a conduta é voltada para controlar a produção excessiva de hormônio e tratar o bócio, não investigar com biópsia cada nódulo. O tratamento definitivo para doentes com múltiplos nódulos funcionantes que causam tirotoxicose costuma ser a ablação com iodo radioativo, especialmente em pacientes sem indicação cirúrgica (ausência de compressão, nódulos muito volumosos, ou suspeita de câncer). Antitireoidianos são úteis para controlar a síndrome aguda ou para preparar o paciente para terapia definitiva, mas a remissão espontânea após uso prolongado é incomum em multinodular. Técnicas percutâneas (alcoolização) têm indicação restrita — geralmente para nódulos císticos ou adenomas tóxicos únicos em pacientes que não podem ou não querem cirurgia/iodo-131. Lugol (solução iodada) tem papel pré-operatório para reduzir vascularização e saída de hormônio, mas não é ferramenta para reduzir conversão periférica de T4 em T3 (essa ação é típica do PTU). Em resumo: em multinodular tóxico com múltiplos focos hipercaptantes e sem sinais compressivos, o pulo do gato é pensar em iodo radioativo como opção preferencial à cirurgia.

Alternativa A: INCORRETA. Antitireoidianos de síntese (metimazol, propiltiouracil) servem para controlar a tireotoxicose e para preparar pacientes para tratamento definitivo, mas, no contexto de bócio multinodular tóxico, a chance de cura duradoura com uso medicamentoso isolado é baixa. Não se recomenda rotineiramente tratamento clínico por cerca de dois anos na expectativa de cura; esse esquema é mais aplicável à doença de Graves em alguns protocolos, não ao multinodular tóxico.

Alternativa B: CORRETA. A ablação com iodo radioativo é frequentemente preferível à tiroidectomia em pacientes com múltiplos nódulos funcionantes que provocam tirotoxicose, especialmente quando não há compressão cervical, nódulos muito volumosos ou suspeita de malignidade. Iodo-131 reduz a massa e a função do tecido tiroideano hiperfuncionante de forma eficaz, é menos invasivo que a cirurgia e tem bom perfil de risco em pacientes de meia-idade/idosos. Claro: se houver indicação cirúrgica (compressão, suspeita oncológica, necessidade de diagnóstico histológico, ou preferência/contraindicação ao iodo), a operação ganha protagonismo.

Alternativa C: INCORRETA. Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é indicada quando há nódulos com características ultrassonográficas suspeitas ou nodulo isolado com fixação reduzida na cintilografia. Em nódulos hipercaptantes à cintilografia o risco de câncer é baixo, então PAAF de rotina em múltiplos nódulos funcionantes e <1 cm não é imprescindível e seria desnecessária na prática.

Alternativa D: INCORRETA. Alcoolização percutânea é técnica útil para nódulos císticos ou para alguns adenomas tóxicos únicos em pacientes que não são candidatos a cirurgia ou iodo-131. Não é estratégia adequada para manejo de bócio multinodular tóxico com múltiplos focos hipercaptantes; realizar alcoolização em múltiplos nódulos pequenos seria impraticável e ineficaz.

Alternativa E: INCORRETA. A solução de Lugol (iodo) tem papel pré-operatório por provocar efeito de Wolff–Chaikoff transitório, reduzindo liberação hormonal e vascularização da glândula, facilitando cirurgia. Porém a afirmação de que reduz a conversão periférica de T4 em T3 está errada — essa redução da conversão é efeito do propiltiouracil (em curto prazo) e de glucocorticoides, não do Lugol.

Resposta: Alternativa B