Dica do autor: O quadro descrito é o clássico de descarga papilar patológica: unilateralde, espontânea e hemorrágica — sinal de alerta para lesão intraductal, habitualmente um papiloma intraductal ou, menos frequentemente, carcinoma intraductal. O pulo do gato é entender que, nesses casos, o objetivo do manejo é diagnóstico e terapêutico: remover a lesão que está causando a descarga e obter peça para histologia que mostre arquitetura e possível área de atipia ou carcinoma associado. A avaliação por imagem começa por mamografia e ultrassom dirigido; quando há identificação ecográfica de uma imagem intraductal correlacionada ao local da descarga (como aqui, às 6 horas, com lesão de 7 mm), a conduta preferida é a exérese cirúrgica do ducto sintomático (microdochectomia ou excisão do segmento ductal) para diagnóstico definitivo. Punção aspirativa tem sensibilidade baixa para esse cenário e não permite avaliar arquitetura; biópsia percutânea (core) pode ser útil se a lesão for claramente visualizada e acessível, mas mesmo um core benigno não afasta totalmente a necessidade de excisão, devido a taxas de amostragem insuficiente e possibilidade de lesão acordonada. A congelação intraoperatória não é necessária rotineiramente: o resultado pode ser enganoso em lesões intraductais pequenas e não influencia a decisão de ressecar o ducto; além disso, o manejo definitivo costuma ser guiado pela peça e pelo anatomopatologista com cortes e imunohistoquímica quando necessário.

Alternativa A: INCORRETA. A ductografia era um recurso clássico para mapear ductos quando a imagem não localizava a lesão. Hoje, se há correlação clinico-imagiológica (ponto de descarga identificado e lesão ecográfica de 7 mm no mesmo local), a ductografia não é obrigatória antes da biópsia/exérese. Ela pode ajudar quando as imagens são negativas ou contraditórias, mas no caso apresentado já existe visualização por US e ponto gatilho, então ela só atrasaria o tratamento.

Alternativa B: CORRETA. A exérese cirúrgica do ducto sintomático (sem necessidade rotineira de congelação) é a melhor conduta: trata a causa da descarga e fornece peça para diagnóstico definitivo. Em lesões intraductais pequenas, sintomáticas e correlacionadas com o ponto de saída da descarga, a microdochectomia/exérese limitada é o padrão, pois biópsias percutâneas podem falhar em amostrar a lesão ou avaliar arquitetura e presença de carcinoma associado.

Alternativa C: INCORRETA. Punção aspirativa com agulha fina tem baixa sensibilidade para lesões intraductais que causam descarga e não permite avaliar a arquitetura, essencial para distinguir papiloma de carcinoma in situ. A citologia do fluido ou do material aspirado tem alto índice de falsos negativos; portanto não é a melhor opção isolada aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A core biopsy é superior à FNA quando a lesão é claramente visualizada e acessível e pode ser considerada em alguns serviços. Porém, mesmo quando obtém material, há risco de amostragem incompleta de um papiloma intraductal e de não identificar áreas focais de carcinoma. Por isso, na presença de descarga papilar hemorrágica com lesão intraductal sintomática, a exérese para peça cirúrgica continua sendo a conduta mais segura e resolutiva.

Resposta: Alternativa B