Nível de dificuldade: Média
Dica do professor: A questão aborda o manejo do paciente cirrótico descompensado, um tema muito comum nas provas de residência médica e na prática clínica, em virtude da alta prevalência da cirrose hepática. O paciente apresentado tem cirrose hepatica associada a ascite de difícil controle, apresenta no momento quadro sugestivo de encefalopatia hepatica (confusão mental, alteração do ciclo sono-vigilia, flapping), desidratação, redução da TFG e hiponatremia. Na questão, é exigido do paciente a conduta adequada inicialmente para um paciente hepatopata descompensado com ascite, encefalopatia hepática e suspeita de síndrome hepatorrenal, um quadro que pode evoluir para o óbito se não for manejado de forma adequada.
Alternativa A: INCORRETO. O tratamento para encefalopatia é essencial para esse importante, e a lactulose faz parte deste tratamento por contribuir para redução dos níveis de amônia, no entanto outras medidas são necessárias, tornando essa alternativa pouco adequada para responder a questão.
Alternativa B: INCORRETO. É importante corrigir a hipocalemia e alcalose metabólica, pois essas alterações são associadas à produção renal aumentada de amônia. No entanto não há redução da excreção renal de hidrogênio, uma vez que isso causaria acidose metabólica e não o alcalose.
Alternativa C: INCORRETO. Pacientes com hepatopatia descompensada apresentam quadros de hipervolemia corporal com hipovolemia intravascular. A redução da albuma sérica, e alterações como a vasodilatação da circulação esplâncnica estão associados a grande perda de volume para o terceiro espaço (causando a ascite). Repor grandes volumes de soro fisiológico irá aumentar a ascite sem resolver o quadro hemodinâmico do paciente que apresenta redução da pressão oncótica. Estes pacientes tem benefício com a reposição volêmica com albumina.
Alternativa D: INCORRETO. Não há motivo para aguardar o tratamento da IRA antes de iniciar o tratamento da encefalopatia. O paciente deve receber medidas terapêuticas para as duas alterações simultâneamente.
Alternativa E: CORRETO. A lactulose é uma medida inicial adequada para o tratamento da encefalopatia hepática, devendo ser associada ao tratamento da causa precipitante (em um paciente ascítico, deve ser realizada punção do líquido para excluir a possibilidade de peritonite bacteriana espontânea). A desidratação também pode ser um fator precipitante, e esses pacientes apresentam benefício com a reposição volêmica com albumina 1g/kg é vantajosa.
Resposta correta, letra E.