Dica do autor: Hipocalemia severa associada a hipertensão resistente em adulto jovem é a placa do diagnóstico: o pulo do gato aqui é pensar em hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn). O excesso de aldosterona causa retenção de sódio e perda de potássio nos túbulos distais, levando a hipertensão volumétrica e a hipocalemia que pode provocar astenia, câimbras e paresias musculares até paralisia flácida. Bater o olho: hipertensão de difícil controle + potássio muito baixo = pensar em aldosteronismo. O próximo passo diagnóstico é medir a relação aldosterona/plasma de renina (ratio) para triagem; se positiva, faz-se imagem adrenal (TC com contraste) para procurar adenoma unilateral ou hiperplasia bilateral e, quando a imagem sugere adenoma e houver dúvidas laterais, realiza-se amostragem venosa adrenal para confirmar lateralização. O tratamento depende da causa: adenoma -> adrenalectomia; hiperplasia bilateral -> antagonistas da aldosterona (espironolactona//eplerenona). Vale lembrar que catecolaminas urinárias normais praticamente excluem feocromocitoma, que seria outra causa de HTA secundária, mas não explicaria a hipocalemia tão marcada.

Alternativa A: CORRETA. Um nódulo adrenal à tomografia com contraste é o achado mais compatível com hiperaldosteronismo primário causado por adenoma adrenal (Conn). Clinicamente encaixa: HTA de difícil controle, hipocalemia severa e sintomas neuromusculares. A TC identifica adenomas funcionantes ou outras lesões adrenais; após a imagem, confirma-se com dosagens hormonais e, se necessário, amostragem venosa adrenal para definir lateralização e indicar cirurgia.

Alternativa B: INCORRETA. Aneurisma de artéria renal não é a apresentação típica aqui. Estenose da artéria renal (ou RAS) pode causar hipertensão renovascular com aumento do sistema renina‑angiotensina‑aldosterona e ocasional hipocalemia, mas o termo "aneurisma" não corresponde ao quadro esperado e, além disso, nessa situação haveria elevação do renina e aldosterona (hiperaldosteronismo secundário), diferindo do hiperaldosteronismo primário. Ademais, a magnitude da hipocalemia (1,9 mmol/L) e a apresentação clássica favorecem adenoma adrenal.

Alternativa C: INCORRETA. Hematúria e proteinúria no sumário de urina sugerem doença renal glomerular ou urológica, que pode causar hipertensão crônica, mas não explicam hipocalemia grave com paresia aguda. Doenças renais crônicas tendem a cursar com hiper ou normocalemia em estágios avançados, e a associação específica de HTA resistente + hipocalemia remete bem mais a distúrbio endócrino (aldosterona) do que a glomerulopatia.

Alternativa D: INCORRETA. Nefropatia atrófica ao ultrassom indica cicatrização renal crônica; pode acompanhar hipertensão de longa data, mas não é explicação clássica para hipocalemia severa nem para início subagudo de paresias por baixo potássio. Além disso, paciente jovem e atleta sem comorbidades prévias torna esse diagnóstico menos plausível como causa do quadro agudo.

Resposta: Alternativa A