Dica do autor: A gastrectomia vertical (sleeve) mudou o jogo no tratamento da obesidade, mas o pulo do gato é saber que ela tende a piorar ou precipitar refluxo gastroesofágico em parcela significativa dos pacientes. A anatomia pós‑sleeve — tubo gástrico mais rígido, menor complacência, alteração do gradiente de pressão e possível deslocamento do ângulo de Hiss — favorece fluxo retrógrado do conteúdo gástrico. Quando o refluxo é crônico e refratário à suspensão de inibidor de bomba de prótons, com lesão endoscópica significativa (esofagite erosiva grau C) e presença de hérnia hiatal, a conduta médica isolada fica aquém do ideal: risco de persistência da esofagite, progressão para estenose ou até esôfago de Barrett. Nesses casos, a estratégia mais consolidada é converter a gastrectomia vertical em um procedimento que divida a passagem do alimento e do suco gástrico/da bílis, ou seja, o bypass gástrico em Y de Roux. O Roux altera a fisiologia do trânsito e reduz exposição do esôfago ao ácido e ao conteúdo biliar; além disso, permite correção da hérnia hiatal. Fundoplicatura sobre um tubo gástrico pós‑sleeve costuma falhar por distorção anatômica e vascularização comprometida; procedimentos malabsorptivos como o switch duodenal não têm efeito anti‑refluxo confiável e têm risco cirúrgico/nutricional maior. Em resumo: refluxo pós‑sleeve com esofagite moderada a grave e dependência crônica de IBP pede conversão para Roux‑en‑Y, com correção do hiato quando necessário. Fique ligado: avaliação pré‑operatória completa (endoscopia, estudos de imagem, e, quando indicado, pHmetria/manometria) é importante para planejar a cirurgia correta.

Alternativa A: INCORRETA. Manter IBP de forma contínua pode aliviar sintomas, mas não resolve o problema anatômico e fisiopatológico do refluxo pós‑sleeve. Neste caso há esofagite erosiva grau C, que é lesão significativa; a dependência crônica de IBP e a falha na suspensão da medicação indicam doença refratária. Continuar só com medicação expõe o paciente a risco de progressão da doença (estenose, Barrett) e não é a melhor opção a longo prazo.

Alternativa B: INCORRETA. A fundoplicatura clássica (Nissen/Toupet) pressupõe anatomia gástrica preservada e um fundo gástrico com boa mobilização — situação que não existe após sleeve, onde o fundo foi ressecado e o tubo gástrico é estreito e pouco complacente. Tentar fundoplicatura sobre esse tubo costuma levar a falha técnica, persistência do refluxo ou complicações obstrutivas. Somar hiatoplastia pode ajudar, mas isoladamente não é solução definitiva pós‑sleeve quando há esofagite grave.

Alternativa C: CORRETA. A conversão para bypass gástrico em Y de Roux é a opção consagrada quando há refluxo patológico e lesão esofágica após sleeve. O procedimento cria uma pequena bolsa gástrica e desvia o fluxo bilioso/ácido do esôfago, diminuindo muito a exposição esofágica, e permite correção de hérnia hiatal. Em pacientes com esofagite erosiva grau C e dependência de IBP, é a melhor alternativa para controlar o refluxo e evitar complicações a longo prazo.

Alternativa D: INCORRETA. O switch duodenal (ou derivação biliopancreática) é um procedimento de efeito metabólico e malabsortivo potente, mas não é indicado como cirurgia antirrefluxo. Além disso, tem maior morbimortalidade e compromisso nutricional — desproporcional quando o objetivo principal é controlar refluxo e reparar hérnia hiatal pós‑sleeve.

Alternativa E: INCORRETA. Dilatação endoscópica do piloro é uma manobra indicada para estenose pilórica ou síndromes que elevam a pressão de saída gástrica; não tem fundamento fisiopatológico para tratar refluxo por redução de pressão intragástrica após sleeve. Além disso, o problema central é o refluxo esofágico e a lesão mucosa, não uma estenose de saída.

Resposta: Alternativa C