Dica do autor: O paciente apresenta um quadro típico de síndrome glomerular inflamatória, evidenciado por hematúria macroscópica, dismorfismo eritrocitário (marcador de sangramento glomerular), hipertensão arterial importante, edema em anasarca e elevação significativa da creatinina (4,2 mg/dL). Apesar da ausência de proteinúria relevante, o conjunto clínico é sugestivo de glomerulonefrite aguda. A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) é uma síndrome que cursa com declínio acelerado da função renal em dias a poucas semanas, além de hematúria glomerular e sinais de congestão volêmica. A ausência de proteinúria importante não exclui essa hipótese, especialmente se o padrão clínico for fortemente inflamatório. O diagnóstico definitivo é feito com biópsia renal, que costuma mostrar formação de crescentes glomerulares. 

Alternativa A: INCORRETA. A patologia obstrutiva do trato urinário costuma cursar com piora do jato urinário, retenção vesical, dor lombar ou anúria, além de ausência de hematúria dismórfica. O achado de dismorfismo eritrocitário indica lesão glomerular, e não obstrutiva.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o paciente tenha edema em anasarca, ele não apresenta proteinúria, que é obrigatória para o diagnóstico de síndrome nefrótica (≥ 3,5 g/24h). O edema nesse caso decorre da retenção de sódio e água, comum em glomerulonefrites.

Alternativa C: INCORRETA. A nefropatia por IgA costuma se manifestar com hematúria macroscópica após infecções respiratórias altas e com função renal geralmente preservada. A creatinina de 4,2 mg/dL indica lesão renal aguda significativa, o que afasta essa hipótese como mais provável.

Alternativa D: CORRETA. A glomerulonefrite rapidamente progressiva é a principal hipótese diante de um paciente jovem, com quadro subagudo (1 semana), insuficiência renal importante, hematúria glomerular e sinais de congestão (HAS e anasarca). É uma forma grave de síndrome nefrítica e exige avaliação urgente com biópsia renal e tratamento imunossupressor em muitos casos.

Alternativa E: INCORRETA. A estenose da artéria renal é uma causa de hipertensão secundária, mas não cursa com hematúria dismórfica, edema generalizado, ou elevação tão aguda da creatinina em um paciente sem uso de IECA/BRA. É um quadro geralmente mais crônico e silencioso.

Resposta: Alternativa D.