Dica do autor: O quadro descrito — saída do polo cefálico seguida de retração da cabeça em direção ao introito vaginal e dificuldade para a rotação externa (restituição) — é o clássico sinal de "turtle sign", que aponta para distócia de ombro. O pulo do gato é saber que isso é uma emergência obstétrica: o tempo é curto e o objetivo imediato é desimpactar o ombro anterior preso atrás da sínfise púbica sem aplicar tração excessiva na cabeça fetal. As primeiras ações são simples e de eficácia comprovada: chamar ajuda, posicionar a mãe em McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome) e aplicar pressão suprapúbica dirigida sobre o ombro anterior para rotacioná‑lo e deslizar a clavícula sob a sínfise. Essas medidas aumentam o diâmetro obstétrico, alteram a relação sacro‑pélvica e reduzem a angulação que prende o ombro. Se falharem, vêm as manobras internas (Rubin, Wood corkscrew, tentativa de pressão suprapúbica associada a episiotomia se necessário) e, em último caso, medidas extremas (fratura deliberada da clavícula, Zavanelli com tocolítico e cesariana) — mas tudo isso só depois das tentativas iniciais que costumam resolver a maioria dos casos. Evite tração axial forte na cabeça e jamais aplique pressão fundal (Kristeller): isso piora a impactação, aumenta risco de lesão braquial e materna.

Alternativa A: INCORRETA. Cesariana de emergência não é a primeira opção quando o polo cefálico já saiu. Para fazer uma cesariana é preciso reinverter a situação (manobra de Zavanelli) — que é intervenção de último recurso e envolve riscos maiores. No expulsivo com "turtle sign" o manejo inicial deve ser com manobras obstétricas clássicas (McRoberts + pressão suprapúbica) porque são rápidas e frequentemente resolvem o problema.

Alternativa B: INCORRETA. A manobra de Kristeller (pressão fundal) é contraindicada na distócia de ombro: em vez de ajudar, pode agravar a impactação do ombro, aumentar o risco de lesões fetais (lesão braquial, fratura) e maternas (ruptura uterina). Fique ligado: pressão supra‑púbica dirigida sobre o ombro anterior é diferente e recomendada; pressão fundal é proibida.

Alternativa C: INCORRETA. A manobra de Zavanelli (reposição da cabeça na cavidade uterina seguida de cesariana) é uma medida de desespero, indicada apenas quando todas as manobras externas e internas plausíveis fracassaram e a vida fetal/materna está em risco. Não é o próximo passo imediato: antes vêm McRoberts, pressão suprapúbica e manobras internas.

Alternativa D: INCORRETA. A fratura deliberada da clavícula fetal ou a clavicectomia incompleta pode ser descrita como opção de ultima instância para reduzir diâmetro do ombro, mas não é a conduta inicial. Além disso, a alternativa está colocada de forma ambígua como se fosse uma conduta imediata: no contexto prático, nunca é o primeiro passo — antes tenta‑se McRoberts, pressão suprapúbica e manobras internas menos invasivas.

Alternativa E: CORRETA. Hiperflexão da coxa materna sobre o abdome (posicionamento de McRoberts) associada à pressão suprapúbica dirigida sobre o ombro anterior é a manobra de escolha inicial na distócia de ombro. É simples, rápida e muitas vezes resolve a impactação ao aumentar o diâmetro pélvico e deslocar o ombro anterior para baixo e lateralmente, permitindo a rotação externa e a saída dos ombros.

Resposta: Alternativa E