Dica do autor: Quando uma ferida operatória evolui para necrose e choque séptico, estamos diante de uma infecção grave de partes moles com risco de envolvimento sistêmico — ou seja, não é hora de remédio oral de porta, é hora de abordagem rápida, ampla e dirigida. O pulo do gato aqui é entender que, no 13º dia pós-operatório com piora clínica após cefalexina oral, há forte suspeita de patógenos mais virulentos ou resistentes (Staphylococcus aureus resistente, estreptococos beta-hemolíticos, e até infecções polimicrobianas). O manejo inicial correto combina três frentes: 1) controle de fonte (reabertura, debridamento, desbridamento cirúrgico e cultura de tecido), 2) suporte hemodinâmico e controle do choque, e 3) antibioticoterapia IV empírica com cobertura para Gram-positivos resistentes (especialmente MRSA) e, se indicado clinicamente, cobertura para Gram-negativos/anaeróbios. Entre os agentes disponíveis, para infecções de pele e partes moles complicadas com sepse, um agente bactericida potente contra MRSA é preferível desde o início — vancomicina e daptomicina são as opções clássicas. Daptomicina tem ação rápida e bactericida em infecções de pele/tecido mole e bacteremia por S. aureus (incluindo MRSA), boa opção quando se busca terapia eficaz e de curta infusão; atenção para monitorar CPK e ajustar dose em insuficiência renal. Já drogas como oxacilina só valem quando sabemos que o germe é MSSA; ceftazidima tem pouca atividade contra S. aureus; e rifampicina nunca deve ser usada isoladamente por risco enorme de seleção de resistência — é adjuvante em situações específicas (biofilme, próteses) e sempre em combinação. Fique ligado: nada substitui o controle cirúrgico da fonte e a tomada de culturas antes da antimicrobiana sempre que possível.

Alternativa A: INCORRETA. Oxacilina é ótima para Staphylococcus aureus meticilina-suscetível (MSSA) e, em infecções cutâneas graves causadas por MSSA, é uma escolha adequada. Porém, no cenário descrito — falha de cefalexina, evolução para necrose e choque séptico — a probabilidade de MRSA ou infecção mais agressiva é relevante, e oxacilina não cobre MRSA. Além disso, na sepse grave procura-se um agente com amplo espectro inicial e eficácia rápida; oxacilina só seria adequada após confirmação de MSSA nas culturas.

Alternativa B: CORRETA. Daptomicina é um agente bactericida potente contra cocos Gram-positivos, incluindo MRSA e enterococos, e é indicado para infecções complicadas de pele e tecidos moles e para bacteremia por S. aureus. Em um paciente com necrose de ferida operatória e choque séptico, precisa-se de cobertura IV efetiva para MRSA — e entre as opções apresentadas, daptomicina é a que melhor atende esse requisito. Tem início de ação rápido, esquema posológico conveniente (dose diária, ajustada conforme indicação e função renal) e é apropriada quando há suspeita de sepse por Gram-positivos. Atenção: monitorar CPK por risco de miopatia e lembrar que não é indicada para pneumonia (inativada pelo surfactante pulmonar).

Alternativa C: INCORRETA. Ceftazidima é uma cefalosporina de terceira geração com boa atividade contra bacilos Gram-negativos, incluindo Pseudomonas, mas tem atividade fraca contra Staphylococcus aureus (e nenhuma cobertura para MRSA). Portanto, isoladamente não é uma escolha adequada para uma sepse originada de ferida operatória por provável estafilococo resistente ou para infecções de partes moles necrosantes onde Gram-positivos dominam o quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Rifampicina tem papel importante como adjuvante em infecções por biofilme (próteses) e em terapia combinada, por sua penetração intracelular e atividade sobre biofilmes. Porém, usada isoladamente gera resistência muito rapidamente e não é indicada como monoterapia inicial para sepse por ferida cirúrgica. Além disso, suas interações medicamentosas e o fato de não ser bactericida isoladamente contra todos os patógenos envolvidos a tornam inadequada como escolha única nessa situação aguda.

Resposta: Alternativa B