Dica do expert: Estamos diante de um quadro bastante sugestivo de doença hemorroidária. De acordo com a Sociedade Brasileira de Coloproctologia, a hemorroida é definida como a dilatação varicosa das veias anorretais submucosas devido à pressão venosa persistentemente elevada no plexo hemorroidário. Elas podem ser subdivididas em internas e externas de acordo com a sua localização; o plexo hemorroidário interno localiza-se acima da linha pectínea e é recoberto por mucosa colunar ou epitélio transicional, já as hemorroidas externas ocorrem abaixo da linha pectínea e são recobertas por epitélio escamoso ou do tipo cutâneo. É um condição causada devido a estase venosa, por exemplo, por obstipação e disposição anatômica; pela presença de veias avalvuladas e predisposição familiar (não hereditária) (Revista da Associação Médica Brasileira, 2007). O quadro clínico varia de acordo com a localização, sendo nas hemorroidas internas comum o sangramento, prolapso, exsudação perianal e desconforto anorretal, já nas hemorroidas externas a dor, tumefação e sangramento são os sintomas mais comuns. O diagnóstico da doença hemorroidária é baseado na história clínica detalhada, combinada com exame físico do paciente, com avaliação cuidadosa da região anal e perianal. O tratamento de hemorroidas sintomáticas é geralmente orientado pela presença do prolapso anal e para isso é utilizada a classificação dos mamilos hemorroidários internos em graus (de I a IV): primeiro grau: ocorre apenas o sangramento anal sem prolapso; segundo grau: sangramento e prolapso, porém, com redução espontânea; terceiro grau: sangramento e prolapso, porém, com redução manual e quarto grau: sangramento e prolapso irredutível. A paciente acima tem a classificação de um prolapso grau IV, pois tem nodulação anal irredutível. As hemorroidas grau I a grau III tem como primeira linha de tratamento as abordagens clínicas e como segunda linha os procedimentos minimamente invasivos, já as hemorroidas grau IV tem indicação direta de excisão cirúrgica pelo estrangulamento vigente. O tratamento conservador envolve modificação da dieta/estilo de vida e medicamentos tópicos ou orais para aliviar os sintomas; a dieta deve conter elementos ricos em fibras e incentivo ao consumo de água entre 2-3 litros por dia; enquanto os procedimentos tópicos incluem a escleroterapia, fotocoagulação e ligadura elástica. Para as hemorroidas de grau IV e algumas de grau III (com grande desconforto pela dificuldade de redução) a hemorroidectomia é a opção cirúrgica de primeira linha.

Alternativa A: INCORRETA. A ligadura elástica é realizada com a inserção de um elástico sobre a base das áreas varicosas para cessar o fluxo sanguíneo local e gerar isquemia tecidual. É considerada um método minimamente invasivo para o tratamento da doença hemorroidária e apresenta vantagens em relação à hemorroidectomia, como: simplicidade de execução e realização ambulatorial sem o emprego de anestesia. Contudo, tem melhor evidência terapêutica quando indicada nas hemorroidas classificadas entre grau II e III, não sendo o caso do caso clínico acima em que a paciente possui uma hemorroida não redutível (Revista Brasileira de Coloproctologia, 2011).
Alternativa B: INCORRETA. A hemorroidectomia é o procedimento indicado para as hemorroidas grau IV, ou seja, irredutíveis e com sangramento evidente e em alguns casos de hemorroidas grau III, pois só há redução manual da hemorroida podendo haver desconforto importante para os pacientes; pode também ser indicada em casos que não respondem ao tratamento conservador inicial. Assim, discordamos do gabarito oficial e entendemos que esta é a melhor opção terapêutica para a paciente acima visto que a mesma possui uma nodulação anal irredutível, sendo classificada como grau IV. A hemorroidectomia é um procedimento que pode ser realizado pela técnica aberta, fechada, semi-fechada e associada ou não à esfincterotomia e consiste na excisão da hemorroida. As principais complicações envolvem dor de difícil controle, constipação, impactação fecal e hemorragias, por isso, é essencial a individualização de cada caso e explicação detalhada do procedimento e dos riscos para a paciente (Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, 2014).
Alternativa C: INCORRETA. A analgesia não é conduta terapêutica definitiva, mas é essencial para controle da dor nesses pacientes, sendo que a escolha varia de acordo com o nível de dor. Por exemplo, em casos leves os analgésicos simples como dipirona e paracetamol podem ser suficientes; contudo, na vigência de dor intensa pode haver associação com anti-inflamatórios e opioides fracos. Os corticoides como a hidrocortisona 0,5%, podem ser indicados no tratamento tópico das hemorroidas, contudo, é reservado a casos leves, graus I e II, principalmente quando há prurido e sinais de inflamação intensa na região anal.
Alternativa D: CORRETA. Esta é a opção indicada como correta pela banca, porém, de acordo com os expostos na alternativa B, nós discordamos dessa afirmativa. Os nitratos orgânicos e bloqueadores de canal de cálcio tem o potencial de reduzir a hipertonia esfincteriana, melhorar o fluxo sanguíneo da mucosa e promover cicatrização no tratamento da fissura anal crônica e atualmente no pós-operatório de hemorroidectomia. Por isso, sua principal indicação é reservada a pacientes que estão no pós-operatório de hemorroidectomia e não para tratamento de hemorroidas irredutíveis (Revista Brasileira de Coloproctologia, 2007).

Resposta: Alternativa D