Dica do autor: Quando um paciente jovem traz amenorreia/irregularidade menstrual associada à galactorreia e prolactina marcadamente elevada com imagem de macroadenoma, a hipótese de adenoma produtor de prolactina é a mais provável. O pulo do gato é saber que o tratamento de primeira linha são os agonistas dopaminérgicos, porque eles atacam a causa: reprimem a secreção de prolactina e frequentemente promovem redução importante do volume tumoral, recuperação da função gonadal e melhora da fertilidade. Entre os agonistas, a cabergolina se destaca: maior eficácia, melhor tolerância e posologia mais prática (doses semanais), o que faz o paciente aderir mais fácil ao tratamento. Cirurgia e radioterapia ficam reservadas para casos com indicação imediata (comprometimento visual agudo, apoplexia, ou falha/intolerância aos agonistas) ou para tumores invasivos refratários. Anticoncepção e progestágenos não tratam a causa e servem apenas como manejo sintomático do ciclo, sem promover a redução do tumor ou normalizar prolactina a longo prazo. Fique ligado também no seguimento: medir prolactina e repetir ressonância em meses após início da terapia, avaliar efeitos adversos (náuseas, hipotensão, raramente alterações valvares em uso crônico e altas doses) e direcionar cirurgia se houver falha de controle clínico/imagiológico ou comprometimento de campo visual.

Alternativa A: INCORRETA. A ressecção transesfenoidal é indicada quando há compressão de estruturas adjacentes com déficit visual progressivo, apoplexia hipofisária grave ou quando o tumor é resistente ou o paciente é incapaz de usar agonistas dopaminérgicos. No caso apresentado, o paciente teve intolerância à bromocriptina, mas existe uma alternativa médica superior (cabergolina) com melhor tolerabilidade e eficácia, então cirurgia não é a primeira escolha.

Alternativa B: CORRETA. Cabergolina é o tratamento de escolha para prolactinomas sintomáticos, incluindo macroadenomas, quando não há indicação urgente de cirurgia. Agonista dopaminérgico, age reduzindo secreção de prolactina e causando involução tumoral. Comparada à bromocriptina, tem menor incidência de efeitos colaterais e posologia mais conveniente (geralmente 0,25 mg duas vezes por semana, escalonando conforme resposta, com doses semanais totais variando conforme necessidade). É o caminho a seguir após intolerância à bromocriptina.

Alternativa C: INCORRETA. Radioterapia é uma opção de resgate para casos refratários ou quando cirurgia e drogas falharam ou não são viáveis. Tem efeito lento, risco significativo de hipopituitarismo tardio e não é indicada como terapia inicial em macroadenoma sensível a agonistas dopaminérgicos.

Alternativa D: INCORRETA. Anticoncepcionais hormonais orais podem controlar irregularidade menstrual, mas não tratam a hiperprolactinemia nem promovem redução tumoral. Além disso, mascaram o problema de base; portanto não são a conduta principal para um macroadenoma produtor de prolactina.

Alternativa E: INCORRETA. Progestágenos na segunda fase do ciclo podem ser usados pontualmente para manejo de sangramento disfuncional, mas não normalizam níveis de prolactina nem reduzem o adenoma. São medidas sintomáticas e não substituem o tratamento etiológico com agonistas dopaminérgicos.

Resposta: Alternativa B