Dica do autor: Quando o paciente apresenta dor torácica súbita, taquicardia e hipotensão com enfisema subcutâneo cervical, o pulo do gato é pensar em ar fora do trato respiratório — ou seja, ruptura esofágica com entrada de ar no mediastino e, daí, para o tecido subcutâneo. A síndrome de Boerhaave é a ruptura transmural do esôfago (geralmente após vômitos intensos), que evolui rapidamente para pneumomediastino, enfisema subcutâneo, derrame pleural (muitas vezes à esquerda) e septicemia/choque por contaminação mediastinal. Clinicamente costuma ser fulminante: dor torácica intensa, sinais respiratórios e hemodinâmicos, além da crepitação subcutânea — o clássico “triângulo” que bate o olho e já levanta a suspeita. Fique ligado: Mallory-Weiss causa laceração mucosa e sangramento, não enfisema; ingestão cáustica tem história de exposição oral e lesões na cavidade oral; infarto costuma dar dispneia e sudorese, mas não ar subcutâneo. O exame de imagem que ajuda rápido é TC de tórax, e o diagnóstico definitivo pode vir com esofagografia contrastada ou endoscopia (com cuidado). No manejo, choque e contaminação exigem reanimação, antibióticos de amplo espectro e geralmente cirurgia precoce (ou drenagem/contenção em casos selecionados).

Alternativa A: INCORRETA. Infarto agudo do miocárdio cursa com dor torácica e instabilidade hemodinâmica, mas não explica o enfisema subcutâneo cervical. A presença de ar no tecido subcutâneo aponta para ruptura de via aérea ou do esôfago com pneumomediastino, o que não é característico do IAM. Em um jovem sem fatores claros, o IAM é menos provável como explicação única para esse quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Lesão cáustica do esôfago ocorre após ingestão de substâncias corrosivas e costuma apresentar lesões visíveis na boca, dor oral intensa, disfagia e risco de perfuração, mas o antecedente é geralmente claro (química ingerida). No enunciado não há história de ingestão cáustica nem lesões orais, e o quadro súbito com enfisema subcutâneo é mais típico de ruptura espontânea transmural (Boerhaave) do que de lesão por cáustico.

Alternativa C: CORRETA. Síndrome de Boerhaave é justamente a ruptura transmural do esôfago, frequentemente após esforço de vômito, que leva a pneumomediastino e enfisema subcutâneo; a evolução pode ser rápida para mediastinite e choque séptico. No caso apresentado — dor torácica súbita, choque e enfisema subcutâneo cervical sem sinais de lesão oral — a principal hipótese diagnóstica é Boerhaave. É a expressão clínica clássica e a explicação fisiopatológica para a presença de ar no espaço mediastinal e subcutâneo.

Alternativa D: INCORRETA. Mediastinite é uma possível consequência da ruptura esofágica, e pode causar dor torácica e sepse, mas trata-se de um diagnóstico mais amplo/complicação do processo. Na formulação da questão, pede-se a principal suspeita diagnóstica diante do quadro inicial com enfisema subcutâneo — e aí a causa primária a ser pensada é a ruptura esofágica (Boerhaave), que pode, sim, evoluir para mediastinite.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome de Mallory-Weiss corresponde a lacerações mucosas na junção esofagogástrica causadoras de sangramento digestivo (hematêmese), sem perfuração transmural. Não gera pneumomediastino nem enfisema subcutâneo. Assim, apesar de estar relacionada a vômitos como a Boerhaave, clinicamente é bem distinta e não explica o enfisema cervical e o choque deste paciente.

Resposta: Alternativa C