Dica do autor: A investigação de amenorreia secundária com galactorreia tem que ser prática e baseada em fisiologia: primeiro descarte gravidez (já feito), depois pense em duas grandes causas reversíveis que explicam amenorreia + galactorreia — hipotireoidismo e hiperprolactinemia. Hipotireoidismo eleva TRH, que estimula a secreção de prolactina; prolactina elevada inibe o eixo gonadotrófico (reduz GnRH → menos FSH/LH → amenorreia). Por isso o pulo do gato é pedir TSH e prolactina logo no primeiro momento. Se a prolactina estiver claramente elevada, sobretudo muito alta (valores marcantes que sugerem adenoma), ou se houver sinal de compressão de sela (cefaleia persistente, déficits visuais, escotomas periféricos), a conduta é avançar para ressonância da sela túrcica e avaliação oftalmológica para campimetria. Valores discretamente altos pedem revisão de medicamentos, investigação de macroprolactina e repetição da dosagem em condições adequadas antes de mandar todo mundo para a ressonância. Já FSH/LH são úteis quando se suspeita falência ovariana (menopausa precoce) ou amenorreia sem prolactina/TSH alterados; o teste de progesterona (progestágeno) é pouco sensível como passo inicial e tende a atrasar o diagnóstico etológico. Em resumo: comece simples (TSH + prolactina) e escalone conforme o resultado e a gravidade clínica (visão comprometida acelera a imagem e a referência).

Alternativa A: CORRETA. Pedir TSH e prolactina é o passo inicial adequado. Isso detecta hipotireoidismo que pode elevar prolactina e confirma hiperprolactinemia, que explicaria a galactorreia e a amenorreia. É objetivo, custo-efetivo e permite decidir os próximos passos: se a prolactina estiver claramente elevada ou se houver evidência de queda do campo visual, indica ressonância da sela e avaliação oftalmológica; se normal, procede-se à investigação por outras causas (avaliar FSH/LH se houver suspeita de falência ovariana, investigar medicamentos etc.).

Alternativa B: INCORRETA. Pedir TSH, prolactina, FSH e LH de entrada é desnecessário na maioria dos casos. FSH/LH só são prioritários quando a suspeita é falência gonadal (amenorreia sem galactorreia e sem hiperprolactinemia/alteração do TSH) ou quando a prolactina/TSH estão normais e a paciente continua amenorreica. Além disso, a ressonância e a consultoria com oftalmologia não devem ser automáticas se os exames iniciais (TSH/prolactina) forem normais; reservam-se para quando há prolactina elevada, sintomas de massa ou alteração nos exames.

Alternativa C: INCORRETA. O teste de progesterona como primeiro passo é uma abordagem ultrapassada para essa apresentação. Ele apenas informa se houve retirada de estrogênio suficiente para causar sangramento, mas não esclarece causa de galactorreia nem identifica hiperprolactinemia. A sequência proposta é confusa e coloca a oftalmologia só como opção se a ressonância for normal — justamente o contrário do que se faz quando há sinais visuais: déficits de campo obrigam avaliação oftalmológica e neuroimagem de forma precoce. Além disso, a decisão por ressonância baseada só em um limite estrito de prolactina pode deixar passar adenomas com valores intermediários sem a devida investigação de macroprolactina ou causas medicamentosas.

Alternativa D: INCORRETA. Começar apenas com TSH e só depois pedir prolactina pode atrasar o diagnóstico; o certo é dosar TSH e prolactina simultaneamente. Além disso, o intervalo citado para prolactina (20–40 pg/ml) está fora do contexto prático — unidades e limites variam, e valores modestamente aumentados exigem investigação de macroprolactina e revisão de medicamentos, não imediatamente uma ressonância. Em suma, a opção erra na prioridade e na interpretação dos cortes.

Resposta: Alternativa A