Dica do autor: A síndrome de lise tumoral (SLT) é uma emergência metabólica: destruição tumoral maciça libera potássio, fósforo e ácido úrico, levando a hiperpotassemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia secundária. O pulo do gato no manejo inicial é reverter/evitar a deposição de cristais (ácido úrico, fosfato de cálcio) nos túbulos renais e suportar as consequências eletrolíticas que ameaçam a vida (especialmente a hiperpotassemia). O primeiro passo é a hidratação venosa vigorosa com solução salina isotônica para aumentar perfusão renal e promover alto débito urinário — isso reduz a concentração intratubular dos solutos e diminui a chance de cristalização. Para reduzir uricemia existente de forma rápida, utiliza-se rasburicase (converte urato em alantoína mais solúvel); o alopurinol é útil como profilaxia porque impede formação de novo ácido úrico, mas não elimina o que já está lá. Evitar a alcalinização rotineira da urina: embora aumente a solubilidade do urato, facilita a precipitação de fosfato de cálcio e pode agravar insuficiência renal; por isso a alcalinização só tem indicação muito restrita. Monitoramento cardíaco, correção imediata da hiperpotassemia (glicose+insulina, cálcio endovenoso se instabilidade eletrofisiológica, beta-agonistas, resinas/diálise conforme o caso), controle do fósforo (antiácidos sequestrantes) e indicação precoce de terapias de substituição renal quando há oligúria persistente, anúria, ou alterações eletrolíticas refratárias são mandatórios.

Alternativa A: INCORRETA. A alcalinização urinária foi praticada no passado porque aumenta a solubilidade do ácido úrico. Na prática atual, é desaconselhada como conduta de rotina na SLT: a alcalinização favorece a precipitação de fosfato de cálcio e pode piorar a insuficiência renal. Além disso, não reduz rapidamente uricemia já estabelecida — para isso a terapia enzimática (rasburicase) é superior. Só se consideraria alcalinização em situações muito específicas e controladas; não é a estratégia padrão aqui.

Alternativa B: CORRETA. Hidratação vigorosa com solução salina isotônica é a âncora do tratamento inicial da SLT: melhora a perfusão renal, dilui solutos e aumenta a excreção urinária, reduzindo a chance de cristalização de ácido úrico e fosfato de cálcio. Em pacientes com sinais de SLT franca (hiperuricemia muito alta, hipercalemia, hiperfosfatemia, insuficiência renal precoce) essa conduta deve ser iniciada imediatamente, associada a monitoramento estreito e medidas direcionadas (controle da potássio, rasburicase quando indicado, secretores/diuréticos se necessário) e com preparo para diálise se houver falha ou indicação urgente.

Alternativa C: INCORRETA. Embora deva haver cautela na administração de fluidos em pacientes com insuficiência cardíaca ou sobrecarga de volume, a ideia de evitar hidratação generosa na SLT está equivocada: a hidratação é essencial para prevenir e tratar a lesão renal por cristais. A terapia renal substitutiva não é de escolha imediata para todos os casos — é indicada quando há insuficiência renal estabelecida com anúria/oligúria refratária, hiperpotassemia ou hipocalcemia sintomática que não respondem às medidas clínicas, ou quando o paciente está instável. Ou seja: primeiro hidratar e tratar eletrólitos; dialisar se necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Alopurinol inibe a xantina oxidase e previne formação de novo ácido úrico — é indicado profilaticamente antes do início do tratamento citotóxico em pacientes de alto risco. No entanto, no quadro já estabelecido com uricemia muito elevada, alopurinol não reduz o urato já presente e pode até levar ao acúmulo de xantina; a opção mais eficaz para redução rápida do ácido úrico já formado é a rasburicase. Portanto, alopurinol em alta dose não é a melhor conduta isolada aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Calcitriol (vitamina D ativa) aumenta absorção intestinal de cálcio e fósforo e pode agravar a hiperfosfatemia e promover precipitação de fosfato de cálcio — é precisamente o que queremos evitar na SLT. A correção da hipocalcemia é feita de forma conservadora: só administrar cálcio intravenoso se houver sintomas severos (arritmia, tetania, convulsão), porque a reposição pode precipitar ainda mais fosfato de cálcio nos rins.

Resposta: Alternativa B