Dica do autor: Quando a gente vê início súbito de cefaleia, vômitos, rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência, o pulo do gato é pensar em meningite aguda de origem bacteriana até prova em contrário. Antes de tudo: se houver sinal de hipertensão intracraniana focal ou alterações neurológicas que indiquem risco de herniação, faz tomografia; se a TC está sem alterações, pode-se fazer punção lombar (PL) para coleta de líquor e cultura. A conduta empírica com antibióticos deve cobrir os patógenos mais prováveis conforme o quadro clínico e a porta de entrada. No paciente com ferida infectada em membro, o caminho provável é uma bacteremia por estafilococo/leito cutâneo com disseminação para as meninges — daí a necessidade de cobertura antisstafilocócica além da cobertura para pneumococo e bacilos gram-negativos comuns. Corticoide (dexametasona) tem indicação quando se suspeita fortemente de meningite pneumocócica — deve ser iniciado antes ou junto com a primeira dose de antibiótico se a suspeita for essa; não é mandatório em todo caso. Aminoglicosídeos não são escolha para terapia empírica isolada de meningite pela penetração fraca no SNC e perfil tóxico. No fim das contas, com TC normal, faz-se PL com coleta de líquor para cultura e inicia-se terapia empírica que cubra estafilococo sensível (oxacilina) e os demais agentes comunitários (ceftriaxona) — ajuste conforme cultivo e antibiograma.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar meropenem e dexametasona imediatamente não é a melhor escolha de primeira linha neste cenário. Meropenem é muito amplo e reservado para situações com suspeita de microrganismos resistentes, infecções nosocomiais ou pacientes imunocomprometidos; seu uso empírico rotineiro favorece seleção de multirresistentes. Dexametasona só tem benefício comprovado principalmente na meningite por pneumococo e deve ser administrada antes ou com a primeira dose de antibiótico quando essa hipótese é forte. Aqui, há uma porta de entrada cutânea sugerindo Staphylococcus — não é o quadro clássico em que se usa rotineiramente meropenem + corticoide.

Alternativa B: INCORRETA. “Realizar punção lombar de alívio” é uma expressão ambígua e a PL não é usada como procedimento terapêutico de rotina para "aliviar" em meningite bacteriana. A finalidade da PL é diagnóstico (citologia, bioquímica, cultura) e, eventualmente, colheita de material; terapêutica por remoção de líquido só é indicada em situações específicas (ex.: hipertensão intracraniana por hidrocefalia, abscesso, ou em algumas meningites crônicas), não como rotina em meningite aguda. Além disso, com rebaixamento do nível de consciência há que se certificar da ausência de risco de herniação (por isso a TC prévia, que neste caso está sem alterações).

Alternativa C: CORRETA. Fazer punção lombar com coleta de líquor para cultura e iniciar ceftriaxona e oxacilina é a melhor opção entre as dadas. A TC normal autoriza a PL diagnóstica; a coleta para cultura é essencial para direcionar terapia. A associação ceftriaxona + oxacilina cobre os agentes mais prováveis neste contexto: ceftriaxona para pneumococo e bacilos gram-negativos comuns; oxacilina para Staphylococcus aureus sensível, que é a hipótese provável diante da lesão infectada no membro inferior. Essa combinação permite cobertura adequada até o resultado da cultura e do antibiograma, quando a terapêutica deve ser ajustada.

Alternativa D: INCORRETA. Ceftriaxona mais vancomicina também é uma associação comumente usada empiricamente em meningite comunitária quando há suspeita de pneumococo resistente ou risco de MRSA; é, em muitos centros, escolha padrão em adultos graves. Contudo, frente à presença clara de porta de entrada cutânea com alta probabilidade de S. aureus sensível e considerando as alternativas apresentadas, a opção com oxacilina é mais direcionada e adequada. Vancomicina deve ser reservada para situações com risco de MRSA, alergia a beta-lactâmicos que impeça uso de oxacilina, ou quando houver falha terapêutica inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar aminoglicosídeo como opção empírica é inadequado: aminoglicosídeos têm penetração limitada no sistema nervoso central, não são recomendados como monoterapia em meningite e têm toxicidade renal/vestibular relevante. Podem ser usados em combinação para cobertura de bacilos gram-negativos em situações muito específicas, mas não são escolha inicial isolada para meningite aguda.

Resposta: Alternativa C