Dica do autor: A digoxina é um glicosídeo cardíaco amplamente utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca e de arritmias supraventriculares. Sua farmacocinética é particularmente delicada porque ela possui estreito índice terapêutico, ou seja, a margem entre a dose terapêutica e a dose tóxica é muito pequena. A digoxina é eliminada principalmente de forma inalterada pelos rins, com pouco metabolismo hepático. Em pacientes com insuficiência renal crônica – especialmente nos estágios avançados, como neste caso (TFG = 18 mL/min) – a depuração da digoxina está consideravelmente reduzida, o que prolonga sua meia-vida e aumenta o risco de acúmulo plasmático e, consequentemente, de toxicidade digitálica, cujas manifestações incluem náuseas, vômitos, alterações visuais, arritmias e confusão mental. Por isso, a conduta mais adequada é ajustar a dose com base na função renal, utilizando fórmulas específicas como a de Jelliffe ou Cockcroft-Gault para estimar o clearance da creatinina, e reduzir proporcionalmente a dose da digoxina. A monitorização dos níveis séricos também é recomendada.

Alternativa A: INCORRETA. Embora existam cardiotônicos com outras características farmacocinéticas, a simples substituição da digoxina não é a conduta mais adequada ou direta neste caso, especialmente se o fármaco estiver bem indicado. A melhor prática é ajustar a dose da digoxina de acordo com a função renal, e não trocar o fármaco de forma empírica.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a frequência de administração em um paciente com depuração renal diminuída é um erro grave, pois agrava o risco de toxicidade. Em vez disso, deve-se reduzir a dose total e/ou espaçar os intervalos entre as administrações, respeitando a farmacocinética alterada.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a conduta farmacocinética mais adequada. Como a eliminação da digoxina depende da função renal, é fundamental ajustar a dose proporcionalmente à queda do clearance da creatinina, a fim de evitar novo acúmulo plasmático e toxicidade. Essa abordagem é respaldada por diretrizes clínicas e literatura clássica como Goodman & Gilman e Katzung.

Alternativa D: INCORRETA. Utilizar uma dose de ataque mais alta é contraindicado neste cenário, já que o paciente já apresentou intoxicação digitálica. Não há indicação de nova dose de ataque e o regime posológico deve ser modificado para refletir a função renal comprometida.

Alternativa E: INCORRETA. Diuréticos de alça não aceleram a eliminação da digoxina, e seu uso pode até ser perigoso, pois podem causar hipocalemia, um fator que predispõe e potencializa a toxicidade digitálica. Essa alternativa propõe uma conduta que pode agravar ainda mais o quadro clínico.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.