Dica do autor: A cefaleia súbita e de grande intensidade — o famoso "trovão" ou thunderclap — exige pensar imediatamente em hemorragia subaracnóidea (HSA) por ruptura de aneurisma. A TC de crânio sem contraste é o primeiro exame e tem sensibilidade muito alta quando feita nas primeiras 6 horas; depois disso a sensibilidade cai e o exame pode ficar normal mesmo havendo sangramento subaracnóideo. Sinais como rigidez de nuca e náuseas/vômitos reforçam irritação meníngea por sangue. Se a TC for normal e a suspeita clínica permanecer alta, o próximo passo é a punção lombar para buscar hemácias persistentes no líquor e xantocromia (analítica e, se possível, leitura de amostras em espectrofotometria), o que confirma HSA tardia. Só depois de confirmar a presença de sangue ou na suspeita muito bem fundamentada, procede-se à angiografia (angiotomografia ou angiorressonância inicialmente; angiografia cerebral digital é o padrão-ouro e necessária para planejamento terapêutico). No manejo inicial também cuide do ABC, controle pressórico com meta moderada (evitar quedas abruptas; tipicamente reduzir PAS abaixo de 160–180 mmHg com agentes IV controláveis, como labetalol ou nicardipino; evite vasodilatadores que aumentem fluxo cerebral), correção de coagulopatia, controle da dor e das náuseas e vigilância para convulsões. Em suma: não se deixe enganar por uma TC negativa feita tardiamente — o pulo do gato é a punção lombar quando a clínica bate com HSA.

Alternativa A: INCORRETA. Não dá pra fechar com encefalopatia hipertensiva simplesmente pela PA elevada. Embora hipertensão grave possa causar cefaleia, encefalopatia hipertensiva costuma vir acompanhada de alterações do nível de consciência, edema de papila, alterações visuais ou sinais neurológicos difusos; além disso, a rigidez de nuca e o quadro de cefaleia súbita e intensa apontam mais para HSA. Mesmo que se trate de hipertensão grave, a investigação de HSA não pode ser pulada quando há thunderclap. Baixar a pressão é importante, mas não basta como única atitude diagnóstica.

Alternativa B: INCORRETA. Meningite pode causar rigidez de nuca, náuseas e vômitos, mas o início costuma ser menos súbito do que uma cefaleia em "trovoada" típica de HSA; além disso, há frequentemente febre, pródromos infecciosos e sinais sistêmicos. Não se deve iniciar antibiótico empírico para meningite apenas por rigidez de nuca sem outros achados sugestivos — e no contexto de TC normal com suspeita de HSA, a prioridade é realizar punção lombar para diferenciar sangue de pus. Em resumo: iniciar antibiótico de rotina aqui seria prematuro e potencialmente desviar do diagnóstico correto.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a sequência certa: TC de crânio primeiro (já feita e sem alterações agudas), mas com alta suspeita clínica de HSA devido à cefaleia súbita e rigidez de nuca, o exame complementar adequado é a coleta de líquor. A presença de hemácias persistentes e/ou xantocromia confirma hemorragia subaracnóidea. Só então deve-se partir para a avaliação angiográfica (angiotomografia, angiorressonância ou angiografia digital) para localizar aneurisma ou outra causa vascular, orientar tratamento neurointervencionista ou cirúrgico e planejar manejo subsequente.

Alternativa D: INCORRETA. Controlar a agitação pode ser necessário — sedação leve com benzodiazepínico pode ser usada pontualmente — mas não é a conduta principal ou exclusiva aqui. Sedar o paciente não substitui a investigação diagnóstica urgente nem o manejo hemodinâmico e pode até dificultar o exame neurológico serial e a detecção de piora clínica. Além disso, benzodiazepínicos devem ser usados com cautela (risco de depressão respiratória) e sempre integrados ao plano diagnóstico-terapêutico.

Alternativa E: INCORRETA. Já que a alternativa C é a correta, esta opção "nenhuma" fica fora. Há, sim, uma conduta bem definida e racional no caso descrito: punção lombar após TC normal com alta suspeita clínica, seguida de avaliação angiográfica.

Resposta: Alternativa C