Dica do autor: O pulo do gato no manejo do melanoma cutâneo é interpretar a espessura de Breslow e usar isso para guiar tanto a largura da ressecção local quanto a indicação da pesquisa do linfonodo sentinela (PLS). Melanomas nodulares tendem a ter crescimento vertical rápido, daí muitos já chegarem com Breslow espesso — neste caso 3 mm, o que o enquadra como tumor de profundidade significativa. Para tumores >2 mm, a recomendação é ressecção ampla com margem de 2 cm lateralmente e inclusão do plano profundo até a fáscia em geral. Paralelamente, a PLS é indicada quando o risco de micrometástase regional é relevante — classicamente para Breslow ≥1 mm (e em alguns cenários também entre 0,8–1,0 mm se houver fatores de risco). A PLS permite estadiamento regional preciso sem a morbidade da linfadenectomia radical de rotina; a linfadenectomia só é feita de forma terapêutica quando há linfonodo clínico positivo ou, em contextos atuais, pode ser considerada após PLS positiva em decisões individualizadas, mas não mais rotineiramente como medida profilática. Fique ligado: o manejo deve ser focalizado no leito primário e na avaliação do leito linfonodal regional (neste caso inguinal direito), e não em abordagens bilaterais ou observação quando há risco comprovado de disseminação.

Alternativa A: INCORRETA. A observação ambulatorial sem ressecção definitiva ou investigação linfonodal é inapropriada para um melanoma nodular com 3 mm de Breslow. Aqui o risco de micrometástase regional é alto o suficiente para justificar ressecção ampla e pesquisa do linfonodo sentinela; simplesmente aguardar pode atrasar diagnóstico e tratamento de doença regional sistêmica.

Alternativa B: INCORRETA. "Ressecção da lesão com margens livres de neoplasia" é vaga — não especifica largura de margens. Para um melanoma com 3 mm de Breslow, a margem recomendada é 2 cm. Além disso, esta alternativa não menciona a pesquisa do linfonodo sentinela, que é indicada em tumores desta profundidade para estadiamento e planejamento terapêutico.

Alternativa C: INCORRETA. A ressecção com margens associada à linfadenectomia inguinal radical direita pressupõe dissecação nodal profilática; isso não é indicado em linfonodo clinicamente negativo. Linfadenectomia radical está reservada para linfonodo clinicamente comprometido ou, historicamente, após SLN positivo, mas estudos mostram que a linfadenectomia de rotina não melhora sobrevida e agrega morbidade (linfedema, complicações). Portanto, não se faz linfadenectomia radical rotineira em paciente com cadeia inguinal palpável negativa.

Alternativa D: CORRETA. Para melanoma nodular com Breslow de 3 mm o correto é ressecção local ampla com margem de 2 cm (incluindo plano profundo até a fáscia quando indicado) e realização de pesquisa de linfonodo sentinela ipsilateral (inguinal direito), devido ao risco relevante de micrometástase regional. A PLS permite detecção precoce de comprometimento linfonodal com menor morbidade do que uma linfadenectomia radical inicial e orienta decisões terapêuticas subsequentes.

Alternativa E: INCORRETA. Linfadenectomia inguinal bilateral é exagerada e não indicada sem evidência clínica ou imagiológica de comprometimento contralateral. A drenagem linfática costuma ser ipsilateral ao sítio primário; não há razão para abordagem bilateral em um tumor localizado na perna direita sem sinais de doença contralateral.

Resposta: Alternativa D