Dica do autor: No câncer de mama durante a gestação, o planejamento cirúrgico tem que equilibrar oncologia e segurança fetal. A cirurgia mamária é possível em qualquer trimestre, mas a escolha entre cirurgia conservadora (quadrantectomia) e mastectomia depende de fatores locais do tumor (tamanho relativo à mama, multicentricidade, tipo histológico) e da necessidade de radioterapia adjuvante, que não pode ser feita durante a gestação. O carcinoma lobular invasor costuma ser mais multicêntrico e de extensão difícil de visualizar apenas por imagem, o que aumenta a chance de margem cirúrgica comprometida se optar por cirurgia conservadora. Além disso, no primeiro trimestre a exposição fetal a procedimentos que envolvam radiação, corantes ou procedimentos experimentais deve ser evitada quando houver alternativa segura. O linfonodo sentinela pode ser realizado em gestantes com técnica de tecnécio-99m em doses reduzidas, com blindagem adequada, porém há limitação no primeiro trimestre e ainda há discussão sobre risco/benefício; o corante azul patente é contraindicado por risco de anafilaxia materna e potencial risco fetal. Por isso, diante de lobular invasivo em início de gestação e com suspeita de doença multifocal/maior extensão clínico-imaginológica, a conduta mais segura e justificável é a mastectomia total associada à esvaziamento axilar quando se opta por não usar a técnica de sentinela.

Alternativa A: CORRETA. Mastectomia total com linfadenectomia axilar completa é a melhor opção neste caso. Justifica-se pelo tipo histológico (carcinoma lobular, com maior risco de multicentricidade/irradiação subestimada nas imagens), pela gestação no primeiro trimestre (evita-se postergar radioterapia ou expor o feto a procedimentos com radiação) e pela segurança oncológica de remover todo o parênquima mamário. Como o uso rotineiro de linfonodo sentinela tem restrições na gestação precoce, o esvaziamento axilar é uma alternativa aceitável para estadiamento e controle local.

Alternativa B: INCORRETA. Mastectomia total com linfonodectomia do sentinela pela técnica com tecnécio-99. Embora a técnica com 99mTc em doses muito reduzidas e com blindagem possa ser empregada em gestantes em situações selecionadas, ela tem limitações no primeiro trimestre e ainda gera debate sobre exposição fetal, além de demandar centro com experiência. Neste caso, pelo tipo lobular e início da gestação, optar por sentinel só com tecnécio não é a melhor opção apontada pela prova quando há alternativa segura e definitiva como a mastectomia com esvaziamento.

Alternativa C: INCORRETA. Quadrantectomia com linfadenectomia axilar completa não é a conduta preferida aqui. A cirurgia conservadora exige radioterapia adjuvante para controle local, que seria adiada até o pós-parto — situação que aumenta risco relativo de recidiva local, principalmente em tumores com maior risco de multicentricidade como o lobular. Além disso, pela idade gestacional e pelo caráter biológico do tumor, a mastectomia torna-se a opção mais segura e adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Quadrantectomia com linfonodectomia do sentinela pela técnica azul patente é inadequada: o corante azul patente é contraindicado na gestação por risco de reação anafilática materna e possível risco ao feto. Além disso, a mesma limitação da cirurgia conservadora se aplica (necessidade de radioterapia no pós-parto e maior risco de margens comprometidas em carcinoma lobular).

Resposta: Alternativa A