Dica do autor: Miomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos muito comuns e podem causar sintomas variados: dor, sensação de massa, infertilidade e, principalmente, sangramento uterino anormal. O pulo do gato para entender qual variedade mais causa hemorragia é lembrar que o que mais importa é o quanto o mioma interfere no contorno e na superfície do endométrio. Miomas submucosos projetam-se para a cavidade uterina, aumentando a área endometrial exposta, provocando neoangiogênese local, vasos frágeis e alterações na contratilidade uterina — tudo isso favorece sangramentos abundantes e ciclos menstruais prolongados. Em termos práticos, os miomas classificados como submucosos (FIGO tipos 0, 1 e 2) são os mais associados à menorragia e ao sangramento anormal, independentemente do tamanho absoluto: até miomas pequenos podem causar grande sangramento se deformarem a cavidade. Já os miomas subserosos ficam voltados para a superfície externa do útero e quase nunca causam sangramento importante; sua clínica costuma ser de massa ou dor por torsão quando pediculados. Intramurais ficam no miométrio e podem causar sangramento quando grandes ou quando distendem a parede uterina de modo a alterar a arquitetura endometrial, mas, em geral, sua relação com hemorragia é menor que a dos submucosos. Miomas cervicais são menos frequentes e costumam provocar sintomas locais (dificuldade no exame, dor, obstrução ou desconforto) e sangramento só em situações específicas. Portanto, bater o olho na imagem ou no exame físico: se houver deformação da cavidade endometrial, pense em submucoso como principal culpado pelo sangramento.

Alternativa A: CORRETA. Submucosa. Explico: miomas submucosos projetam-se para dentro da cavidade uterina e são os que mais alteram o endométrio. Isso facilita sangramentos abundantes por aumento da superfície endometrial, fragilidade vascular local, processo inflamatório e alteração da contração uterina que impede hemostasia efetiva. Mesmo pequenos miomas submucosos podem causar menorragia importante, por isso são a principal causa de sangramento uterino em pacientes com miomatose.

Alternativa B: INCORRETA. Subserosa. Miomas subserosos ficam na superfície externa do útero, voltados para a cavidade peritoneal. Eles costumam provocar sintomas compressivos (massa, dor pélvica, síndrome compressiva quando volumosos) e, se pediculados, dor por torção. No entanto, raramente são responsáveis por sangramentos ginecológicos importantes, pois não alteram diretamente o revestimento endometrial.

Alternativa C: INCORRETA. Intramural. Miomas intramurais estão no espessamento do miométrio. Podem, quando volumosos ou múltiplos, distorcer a cavidade e provocar sangramento, mas, no fim das contas, a associação com hemorragia é menos forte do que nos submucosos. A regra prática é: quanto mais o mioma invade ou projeta-se na cavidade endometrial, maior a probabilidade de menorragia — e os intramurais só cumprem esse papel se conseguirem comprometer o contorno endometrial.

Alternativa D: INCORRETA. Cervical. Miomas cervicais são relativamente raros e produzem sintomas locais (dor, sensação de massa, dificuldade ao exame especular, dispareunia) e, ocasionalmente, sangramento, mas não são a principal causa de hemorragia em pacientes com miomatose uterina. O padrão clássico de menorragia continua associado aos miomas que deformam a cavidade uterina (isto é, os submucosos).

Resposta: Alternativa A