Dica do autor: Hipoglicemia em pacientes com doenças associadas costuma ser multifatorial: pode advir de redução da produção de glicose (baixa gliconeogênese hepática e renal), de diminuição do clearance de insulina e de fármacos hipoglicemiantes, ou de aumento da secreção de insulina por efeitos diretos de medicamentos. Insuficiência renal crônica promove hipoglicemia por queda da gliconeogênese renal, menor depuração de insulina e acúmulo de drogas (e seus metabólitos) que potencializam hipoglicemia. Doenças endócrinas que derrubam os hormônios contrarreguladores, especialmente a insuficiência adrenal (doença de Addison), reduzem a gliconeogênese e a resposta ao jejum, favorecendo eventos hipoglicêmicos. Alguns antimicrobianos e antiparasitários (por exemplo, pentamidina, quinina, e relatos com sulfametoxazol-trimetoprima) também podem precipitar hipoglicemia por toxidade direta nas células β ou por interação medicamentosa que aumenta efeito de sulfonilureias. O pulo do gato é sempre checar função renal, revisar medicamentos e pensar em insuficiência adrenal quando a hipoglicemia ocorre em cenário de doença crônica, perda de peso, hipotensão ou hiperpigmentação.

Alternativa A: CORRETA. Insuficiência renal e uso de sulfametoxazol-trimetoprima; doença de Addison. Correto — a insuficiência renal diminui a gliconeogênese renal e a depuração de insulina e de vários medicamentos, elevando o risco de hipoglicemia. O sulfametoxazol-trimetoprima tem relatos clínicos de causar hipoglicemia, especialmente em idosos ou em insuficiência renal, por mecanismos que incluem interação com vias de metabolização e possível efeito insulinotrópico; o resultado é mais frequente quando a depuração renal está reduzida. A doença de Addison causa deficiência de cortisol, que é um importante hormônio contrarregulador; sem ele, há queda da gliconeogênese e maior risco de hipoglicemia, sobretudo em jejum ou estresse.

Alternativa B: INCORRETA. Pneumonia por Pneumocystis e uso de pentamidina; pancreatite. Parcialmente correta — a pentamidina é conhecida por poder causar hipoglicemia por toxicidade das células β, especialmente nas primeiras doses, o que torna essa parte verdadeira. Porém, pancreatite aguda costuma cursar com dor abdominal e frequentemente hiperglicemia aguda por injúria das células β; a pancreatite crônica pode levar a diabetes por perda de massa pancreática, não a hipoglicemia como manifestação típica. Portanto a alternativa, como conjunto, está incorreta.

Alternativa C: INCORRETA. Malária cerebral e uso de quinina; feocromocitoma. Parcialmente correta — a quinina pode estimular a secreção de insulina e provocar hipoglicemia, sendo um risco conhecido no tratamento da malária grave; por isso é preciso monitorar glicemia em pacientes recebendo quinina. Contudo, feocromocitoma geralmente causa hiperglicemia e intolerância à glicose devido ao excesso de catecolaminas que induzem resistência insulínica e gliconeogênese aumentada; não é causa típica de hipoglicemia. Assim, a alternativa é incorreta no conjunto.

Alternativa D: INCORRETA. Subnutrição e uso de tiazídicos; hemocromatose. Parcialmente correta — a subnutrição é sim uma causa clássica de hipoglicemia por depleção de reservas glicogênicas e menor substrato para gliconeogênese. Já os diuréticos tiazídicos tendem a causar intolerância à glicose e hiperglicemia, não hipoglicemia. A hemocromatose geralmente leva à lesão pancreática e evolução para diabetes (hiperglicemia), não à hipoglicemia primária. Como conjunto, a alternativa está incorreta.

Resposta: Alternativa A