Dica do autor: O ponto central aqui é a síndrome da realimentação. Em pacientes cronicamente desnutridos (álcoolicos, caquéticos por câncer, perda de peso rápida) as reservas de fosfato intravascular e intracelular estão esgotadas. Quando se inicia aporte calórico, especialmente com carboidratos, há estímulo à liberação de insulina, que promove entrada de glicose e eletrólitos (fósforo, potássio e magnésio) para dentro das células. O pulo do gato é que o fósforo é crítico para a síntese de ATP, 2,3-DPG e para o funcionamento neuromuscular e respiratório. A queda aguda do fósforo pode precipitar fraqueza muscular, insuficiência respiratória, arritmias, rabdomiólise e hemólise. Por isso, ao reintroduzir nutrição em paciente desnutrido, tem que monitorar e corrigir fosfato, potássio e magnésio, suplementar tiamina antes e evitar aumento calórico abrupto. Bater o olho: em realimentação, o problema que mais preocupa (e que aparece com maior impacto clínico imediato) é a hipofosfatemia.

Alternativa A: INCORRETA. Hipermagnesemia não é a principal preocupação no início da realimentação. Pelo contrário, a entrada intracelular de magnésio pode causar hipomagnesemia. Hipermagnesemia costuma ocorrer por insuficiência renal ou ingestão exógena, não como efeito direto do reinício nutricional em desnutridos.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperfosfatemia também não é esperada na realimentação. Hiperfosfatemia ocorre em situações de lise celular maciça (tumor lysis) ou insuficiência renal aguda; no processo clássico de realimentação, o fósforo tende a cair, não subir.

Alternativa C: CORRETA. Hipofosfatemia é a alteração mais temida ao reiniciar nutrição em pacientes desnutridos. A transferência de fosfato para o interior das células para formar ATP e outros compostos, estimulada pela insulina, reduz rapidamente o fósforo sérico. Clinicamente isso leva a fraqueza muscular (incluindo músculos respiratórios), arritmias, depressão do estado mental, rabdomiólise e hemólise. Por isso se monitora fósforo seriado e se suplementa profilaticamente quando indicado; além disso, dá-se tiamina e inicia-se nutrição de forma gradual.

Alternativa D: INCORRETA. Hiponatremia pode ocorrer por várias causas no pós-operatório (retenção hídrica, SIADH, uso de líquidos hipotônicos), mas não é a alteração eletrolítica que define ou mais preocupa na síndrome da realimentação. Ademais, o cenário descrito aponta para risco de desbalanço de fósforo/potássio/magnésio mais do que para hiponatremia aguda por reintrodução alimentar.

Alternativa E: INCORRETA. Hipercalemia não é a alteração típica ao iniciar nutrição em desnutridos — na realimentação espera-se entrada intracelular de potássio, o que pode causar hipocalemia, não hipercalemia. Hipercalemia aparece em insuficiência renal, acidose ou destruição celular massiva, não como fenômeno direto de realimentação.

Resposta: Alternativa C