Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar que imagem positiva no PET-CT não equivale a diagnóstico histológico de comprometimento mediastinal. O manejo de um nódulo pulmonar com captação mediastinal deve priorizar o estadiamento invasivo do mediastino antes de decidir terapia definitiva. A conduta correta é obter confirmação histopatológica das cadeias mediastinais acometidas, porque PET tem sensibilidade boa, mas especificidade limitada (inflamação e infecções dão falso-positivo). As opções para amostragem invasiva incluem EBUS-TBNA/EBUS com punção guiada e mediastinoscopia cervical; a escolha depende da disponibilidade, da estação a ser avaliada e da necessidade de amostra cirúrgica maior. A estação 4R (paratraqueal inferior direito) é classicamente acessível por mediastinoscopia cervical, que fornece material suficiente para diagnóstico e subtipagem, orientando se o paciente deve seguir para cirurgia (com possível neoadjuvância) ou para tratamento não cirúrgico (quimiorradioterapia) quando houver doença mediastinal multissetorial ou não ressecável. Portanto, o próximo passo é sempre confirmar a positividade mediastinal por método invasivo.

Alternativa A: CORRETA. A mediastinoscopia cervical é a conduta adequada para confirmar histologicamente uma captação mediastinal suspeita na estação 4R. Como o PET pode ser falso-positivo, precisamos de biópsia para estadiamento definitivo. A mediastinoscopia permite avaliação direta e retirada de tecido de estações paratraqueais e subcarinal, dando material para imunohistoquímica e possível biomarcadores; é portanto a etapa lógica antes de decidir entre cirurgia com intenção curativa ou terapia sistêmica/definitiva.

Alternativa B: INCORRETA. Ir direto para quimiorradioterapia definitiva pressupõe que já se tenha caracterizado a doença como não ressecável ou multissetorial N2/N3, o que não foi confirmado. Sem confirmação histológica do envolvimento mediastinal não se deve pular para tratamento não cirúrgico, especialmente quando existe a possibilidade de cirurgia com intenção curativa se a doença for resecável ou se a positividade for falsa.

Alternativa C: INCORRETA. A quimioterapia neoadjuvante seguida de lobectomia é uma opção válida quando o comprometimento mediastinal (N2) está confirmado e considerado potencialmente ressecável; contudo, antes de iniciar neoadjuvância é imprescindível a confirmação histológica do N2. Como a pergunta pede a conduta mais apropriada “nesse momento”, o passo imediato é a confirmação invasiva (mediastinoscopia), e não já iniciar quimioterapia.

Alternativa D: INCORRETA. Segmentectomia é indicada em tumores pequenos, selecionados, ou quando a função pulmonar limita a lobectomia. Neste caso, o tumor tem 3,5 cm — já fora do critério para ressecção sublobar rotineira — e há suspeita de acometimento mediastinal; portanto segmentectomia não é a escolha oncológica adequada.

Alternativa E: INCORRETA. Lobectomia com linfadenectomia mediastinal é o tratamento padrão para tumores ressecáveis sem acometimento mediastinal documentado. Contudo, diante de PET positivo na cadeia 4R, não se deve proceder diretamente à lobectomia sem confirmação histológica do mediastino — pois isso pode levar a cirurgia inadequada se houver N2 confirmado e indicação diferente de tratamento inicial.

Resposta: Alternativa A