Dica do autor: o caso é típico de choque séptico em um lactente, condição de alta mortalidade se não reconhecida e tratada precocemente. A Surviving Sepsis Campaign (2020) para pediatria e a Diretriz Brasileira de Sepse em Pediatria (ILAS) orientam que o manejo inicial nas primeiras horas é decisivo para o desfecho, com base nos seguintes pilares:

• Reconhecimento precoce do choque séptico (hipoperfusão, hipotensão, alteração do estado mental, tempo de enchimento capilar prolongado);

• Administração de fluidos cristaloides em bolus de 10 a 20 mL/kg em 5 a 10 minutos, com reavaliação clínica contínua para evitar sobrecarga volêmica, especialmente em pacientes com risco de edema pulmonar (estertores, hepatomegalia);

• Início precoce de antimicrobianos (até 1 hora do reconhecimento), após coleta de culturas;

• Uso de drogas vasoativas (como noradrenalina) se a perfusão ou a pressão arterial não melhorarem após 40-60 mL/kg de reposição volêmica;

• Em locais sem suporte de terapia intensiva, o foco deve estar na estabilização precoce, antibióticos e preparo para transferência.

A ressuscitação volêmica deve sempre ser feita com cristaloides (como soro fisiológico ou Ringer Lactato). O uso de albumina, diuréticos e outras intervenções específicas deve ser reservado para situações bem determinadas.

Alternativa A: INCORRETA. A intubação orotraqueal deve ser considerada em casos de rebaixamento do nível de consciência ou falência respiratória iminente, mas não deve ser priorizada antes da ressuscitação volêmica, exceto se houver risco de aspiração. A expansão com fluidos não é contraindicada por risco de edema pulmonar isoladamente, e sim monitorada cuidadosamente.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de albumina como fluido inicial de ressuscitação não é recomendado rotineiramente. Cristaloides são o padrão ouro. Além disso, o uso de diuréticos na fase inicial não faz parte do manejo do choque séptico, podendo inclusive agravar o quadro hemodinâmico. A hipoalbuminemia não contraindica o uso de cristaloides.

Alternativa C: INCORRETA. A dose recomendada para bolus inicial é de 10 a 20 mL/kg de cristaloide, administrado rapidamente em 5 a 10 minutos, e não 30 mL/kg correndo em 60 minutos. Além disso, a noradrenalina deve ser iniciada após 40 a 60 mL/kg de fluidos, se não houver resposta hemodinâmica, sempre em ambiente monitorado.

Alternativa D: INCORRETA. O bolus de 10 mL/kg de cristaloide está em dose adequada, mas o erro está em aguardar melhora clínica antes de iniciar antibióticos, o que contraria a recomendação da Surviving Sepsis. Os antimicrobianos devem ser iniciados na primeira hora, independentemente da resposta aos fluidos.

Alternativa E: CORRETA. Essa alternativa segue exatamente o protocolo preconizado:

• Bolus de 10 a 20 mL/kg de cristaloide balanceado em 5 a 10 minutos, com reavaliação clínica frequente;

• Observação de sinais de sobrecarga volêmica, como estertores e hepatomegalia, que podem indicar necessidade de interromper a expansão;

• Administração de antibióticos de amplo espectro até 1 hora do diagnóstico, após coleta de culturas;

• Tudo isso mesmo em ambientes sem UTI pediátrica disponível, focando na estabilização inicial.

Resposta: Alternativa E