Dica do autor: O pulo do gato é saber distinguir erisipela de celulite porque isso guia o antibiótico. Erisipela acomete camadas mais superficiais da pele e vasos linfáticos, costuma apresentar eritema bem delimitado, geralmente elevado, de início rápido e frequência de acometimento em membros inferiores. A celulite envolve derme profunda e tecido subcutâneo, com bordas mal definidas e maior associação a abscessos e infecção por Staphylococcus aureus, especialmente se houver lesão traumática, ferida ou coleções purulentas. Em erisipela o agente mais provável são os estreptococos do grupo A (e outros estreptococos beta-hemolíticos), por isso o tratamento empírico visa essa faixa e é feito com beta-lactâmicos com atividade anti-estreptocócica (penicilina V, amoxicilina, ou, em caso de internação, penicilina cristalina ou cefalosporinas). Cultura de secreção tem utilidade quando há exsudato ou abscesso; hemoculturas têm baixo rendimento em casos não sistêmicos. Controle glicêmico é importante como medida adjuvante, mas não substitui a escolha correta do antibiótico. Fluoroquinolonas como norfloxacino não são a primeira opção para infecções cutâneas da perna; tampouco combinações empíricas amplas (ciprofloxacino + clindamicina) são necessárias rotineiramente e podem estimular resistência ou causar efeitos adversos. Em suma: ao bater o olho — borda bem demarcada + quadro agudo e sem coleção — pense em erisipela e trate com beta-lactâmico direcionado a estreptococos.

Alternativa A: INCORRETA. Descrever o caso como celulite não bate com o achado principal: eritema de limites bem definidos, que é característico de erisipela. Norfloxacino é uma fluoroquinolona de baixa penetração tecidual para infecções cutâneas e não é recomendado como monoterapia por 3 dias; além disso, 3 dias é terapia insuficiente para infecções cutâneas bacterianas.

Alternativa B: INCORRETA. Aguardar cultura e antibiograma antes de iniciar tratamento não é a conduta usual em pacientes estáveis com infecção cutânea sintomática; o tratamento empírico dirigido ao agente mais provável (estreptococo em erisipela) deve ser iniciado precocemente. Culturas têm baixa sensibilidade na pele íntegra e são indicadas principalmente quando há secreção purulenta ou quadro grave.

Alternativa C: INCORRETA. Não é verdade que não haja relevância distinguir erisipela de celulite: a distinção orienta cobertura antimicrobiana. Ciprofloxacino tem atividade limitada contra estreptococos e não é escolha de rotina para erisipela; associar clindamicina de forma rotineira também não é justificável nesta paciente sem sinais de infecção por MRSA ou coleções purulentas.

Alternativa D: CORRETA. A apresentação clínica (eritema de limites bem definidos no terço inferior da perna, febre, paciente estável) é típica de erisipela; o tratamento empírico deve visar estreptococos e, portanto, um antibiótico beta-lactâmico é apropriado. A via e a molécula dependem da gravidade e do local: oral (amoxicilina ou penicilina V) em casos óbvios e ambulatoriais; IV em casos mais graves.

Alternativa E: INCORRETA. Embora seja necessário avaliar glicemia (controle glicêmico melhora desfecho), vancomicina não é indicação de primeira linha para erisipela típica, pois visa S. aureus resistente (MRSA). Sem sinais de coleções purulentas, cultura positiva para MRSA, história de colonização/alto risco, ou gravidade sistêmica, a vancomicina seria excessiva.

Resposta: Alternativa D