Dica do autor: No pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca, o pulo do gato é reconhecer o tamponamento cardíaco mesmo quando a drenagem total não é espetacular. Tamponamento pós-operatório costuma ser por hematoma loculado ou coágulo que comprime o coração, impedindo o enchimento diastólico e reduzindo o débito cardíaco. Clinicamente, bate o olho e você vê hipotensão progressiva, elevação das pressões venosas centrais (PVC/CVP alta), pulso paradoxal e sinais de baixo débito (extremidades frias, oligo/anúria). Ao contrário da vasoplegia (onde as extremidades ficam aquecidas e a PVC costuma estar normal/baixa) e do choque hipovolêmico (PVC baixa, história de sangramento ativo), o tamponamento é uma síndrome de restrição ao enchimento com rápida deterioração hemodinâmica. Na dúvida, o ecocardiograma — preferencialmente transesofágico no intra/PO imediato — mostra colapso diastólico das câmaras direitas e sugere pressão intrapericárdica elevada; mas se o paciente está instável, a reabordagem cirúrgica imediata para drenagem do pericárdio é a medida que salva vidas. Fique ligado: pouco sangue no dreno não afasta tamponamento quando o hematoma é loculado ou desacoplado do circuito de drenos.

Alternativa A: INCORRETA. Choque cardiogênico por disfunção miocárdica após circulação extracorpórea pode ocorrer, principalmente com tempo prolongado de CEC, e se manifesta por hipotensão, baixo débito e má perfusão. Porém, espera-se PVC normal/baixa ou variável, e frequentemente ausência de pulso paradoxal marcado. Além disso, o quadro descrito tem PVC elevada (20) e pulso paradoxal, achados mais sugestivos de restrição ao enchimento (tamponamento) do que de lesão miocárdica pura.

Alternativa B: INCORRETA. Choque hipovolêmico/hemorrágico é sempre suspeito em pós-operatório com drenagem alta. No entanto, esse paciente teve 1.200 ml nas primeiras 24 h e, no momento da piora, pouca diurese e PVC elevada. No choque hipovolêmico a PVC tende a estar baixa e as extremidades podem estar frias, mas a presença de pulso paradoxal e PVC alta tornam esse diagnóstico pouco compatível. Além disso, o quadro foi progressivo e não associado a sangramento ativo evidente.

Alternativa C: INCORRETA. Vasoplegia é comum após CEC longa e causa hipotensão distributiva com necessidade de vasopressores. O traço clínico é choque quente: extremidades quentes, PVC geralmente normal/baixa, débito cardíaco preservado ou aumentado; não costuma causar pulso paradoxal nem PVC tão elevada. Aqui temos sinais claros de baixo enchimento ventricular (PVC 20, pulso paradoxal) e má perfusão periférica fria, incompatíveis com vasoplegia isolada.

Alternativa D: CORRETA. Tamponamento cardíaco é a explicação que melhor consolida todos os achados: hipotensão progressiva e refratária, necessidade crescente de noradrenalina, anúria, PVC muito alta (20 cmH2O), pulso paradoxal e extremidades frias. Mesmo com drenagem mediastinal aparentemente moderada, um hematoma loculado pode comprimir as cavidades cardíacas. Na prática, esse padrão é clássico e exige confirmação ecocardiográfica rápida e, se o paciente estiver instável, reabordagem cirúrgica imediata para descompressão pericárdica.

Alternativa E: INCORRETA. Disfunção aguda da prótese valvar aórtica (por exemplo, obstrução ou falha de montagem) pode causar instabilidade hemodinâmica, mas geralmente leva a sinais de falha ventricular esquerda aguda (edema pulmonar, alto gradiente transvalvar, fração de ejeção reduzida) e não costuma explicar PVC elevada e pulso paradoxal. Ademais, apresentação tão precoce e com essas características hemodinâmicas torna essa hipótese menos provável que o tamponamento.

Resposta: Alternativa D