Dica do autor: Na insuficiência renal crônica pré-dialítica o foco é retardar a progressão, corrigir complicações e preparar para terapia renal substitutiva quando necessário. Com queda do FG há retenção de fósforo, queda da calcitriol e, progressivamente, hiperparatireoidismo secundário; o fósforo costuma elevar-se quando o FG fica <30 ml/min. A anemia é tipicamente normocítica e causada por deficiência de eritropoietina, inflamação e perda de reservas de ferro — o tratamento preferencial é com agentes estimuladores da eritropoiese depois de avaliar e corrigir ferro. Dieta hipoproteica (com aporte energético adequado) reduz carga de trabalho renal e é indicada em estágios avançados sem diálise; a restrição de fósforo e o uso de quelantes (carbonato de cálcio quando o cálcio sérico está normal ou baixo e não há risco aumentado de calcificação) são medidas iniciais. Inibidores do SRAA (IECA/BRA) reduzem proteinúria e retardam progressão, mas devem ser usados com cautela e monitorização (creatinina e potássio), e jamais em dupla-blockade. Transfusão é exceção (anemia refratária, emergência ou quando ESA contraindicada) e uso de calcitriol é reservado para hiperparatireoidismo secundário com indicação específica. O pulo do gato é tratar a anemia com eritropoetina, controlar fósforo e proteger o rim com dieta e medidas que reduzam a carga de proteína e fosfato.

Alternativa A: INCORRETA. Dieta hipoprotéica faz sentido, e IECA podem reduzir proteinúria; entretanto a alternativa cita "diálise ou transplante renal" como se fossem opções imediatas obrigatórias e não menciona tratamento da anemia ou controle do fósforo. Além disso, colocar IECA como única medida sem comentar monitorização é incompleto. No estágio de clearance 20 ml/min faz-se manejo conservador — diálise/transplante só quando indicado — então a alternativa está mal formulada.

Alternativa B: CORRETA. Dieta hipoprotéica em fase não-dialítica, correção da anemia com eritropoietina (após avaliar ferro e causas reversíveis) e uso de carbonato de cálcio como quelante de fósforo quando cálcio sérico está normal, é exatamente a abordagem apropriada para esse quadro: FG baixo com hiperfosfatemia e anemia significativa (Hb 6,9 g/dL). É a opção que reúne medidas para retardar progressão, tratar anemia e controlar fosfato.

Alternativa C: INCORRETA. Transfusão de hemácias não é primeira linha para anemia crônica da IRC, salvo emergência ou quando ESA é contraindicada. Além disso, associar IECA com bloqueador de receptor da angiotensina (dupla bloqueio) é contraindicado por aumento de eventos adversos sem benefício adicional claro. O uso de calcitriol só é indicado em situações específicas de hipocalcemia/hiperparatireoidismo secundário, que não está comprovado aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Bloqueador do receptor (BRA) pode reduzir proteinúria, mas a associação com furosemida e carbonato de cálcio não constitui esquema padrão para esse conjunto de alterações; furosemida só entra se houver sobrecarga volêmica ou necessidade de manejo do edema/hipervolemia. A alternativa mistura medidas sem indicar tratamento específico da anemia (ponto crítico no caso).

Alternativa E: INCORRETA. Dieta normoprotéica vai contra a indicação usual em IRC avançada, onde se recomenda redução proteica para diminuir carga nitrogenada. Sevelamer é quelante não cálcico útil quando o paciente está hiperparatireoide, com hipercolcemia ou risco de calcificação vascular, mas não é obrigatório aqui; bicarbonato só se houver acidose metabólica documentada. A alternativa portanto não é a mais adequada.

Resposta: Alternativa B