Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do expert: Os andrógenos são produzidos nas glândulas supra-renais a partir da síntese de cortisol e os principais andrógenos primários são desidroepiandrosterona (DHEA) e o sulfato de DHEA. Estes são convertidos inicialmente em androstenediona e, em seguida, em testosterona nas glândulas supra-renais e em outros tecidos do organismo, por exemplo, na próstata e tecido adiposo. De forma geral, o DHEA e sulfato de DHEA atuam durante a puberdade e atingem seu pico em torno dos 30 anos de idade. A partir desse momento existe um declínio considerável em decorrência do envelhecimento fisiológico. O hiperandrogenismo adrenal ocorre com a síntese excessiva do DHEA e sulfato de DHEA, causando repercussões clínicas características de acordo com o sexo e a idade, por exemplo, nos homens pode ocorrer hiperandrogenismo com repercussões clínicas mínimas, já em mulheres é comum haver hirsutismo e virilização; em crianças na idade pré-puberal é comum uma velocidade de crescimento acima do normal, bem como maturação óssea precoce, o que ocasiona baixa estatura na fase adulta. Para respondemos corretamente essa questão é preciso ter em mente as principais causas de hiperandrogenismo, sendo elas: 1- primárias (adrenarca prematura e tumores adrenais); 2- hipersecreção de ACTH (hiperplasia adrenal congênita, síndrome de Cushing ACTH-dependente, resistência à glicocorticoides e deficiência de cortisona redutase); 3- hiperprolactinemia; 4- andrógenos exógenos; 5- gravidez (deficiência de sulfatase placentária, sem hiperandrogenismo, deficiência de aromatase placentária e deficiência de P450); 6- deficiência aparente de DHEA sulfotransferase (CONITEC, 2019; Sociedade Brasileira de Endocrinologia, 2020).
Alternativa A: INCORRETA. A hiperprolactinemia é um diagnóstico diferencial, porém sua relação causal com hiperandrogenismo ainda não é totalmente compreendida. Ela possui causas fisiológicas como gestação, estresse e estímulo mamário, bem como patológicas como a presença de adenomas hipofisários, adenomas lactotófros e doenças infiltrativas do hipotálamo, além de ser uma condição bastante associada ao uso de medicações como antipsicóticos. A dosagem de prolactina é o exame indicado na suspeita de hiperprolactinemia (CONITEC, 2020).
Alternativa B: INCORRETA. Os tumores adrenais, benignos ou malignos, são uma causa conhecida de hiperandrogenismo, sendo eles adenomas, carcinomas ou hiperplasia adrenal macronodular bilateral. A dosagem do sulfato de DHEA é o exame de escolha, pois uma concentração sérica elevada (> 500 mcg/dL) é um forte indicativo de tumor de drenal (Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, 2020).
Alternativa C: INCORRETA. Esta é uma causa dependente de ACTH, que ocorre quando a via de secreção dos andrógenos está com seu funcionamento fisiológico, porém, a síntese de cortisol é alterada. Envolve a alteração de enzimas como 21-hidroxilase e 11-beta-hidroxilase. Esta última é produzida a partir da 17 alfa hidroxiprogesterona (17-OHP), logo, sua dosagem é indicada na avaliação de hiperplasia adrenal congênita, em conjunto com o cortisol e a androstenediona (Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, 2001).
Alternativa D: CORRETA. As endocrinopatias devem ser investigadas, inicialmente, com a solicitação do hormônio tireoestimulante (TSH). É comum sua alteração em condições associadas à síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Esta que tem relação direta com a esteroidogênese, além de outros fatores como a resistência à insulina e alterações do eixo hipotálamo-hipofisário.
Resposta correta: Alternativa D