Dica do autor: A demência associada ao HIV é, na prática, uma manifestação do próprio vírus no sistema nervoso central: inflamação, disfunção sináptica e dano neuronal mediados por replicação viral e respostas imunes. O que realmente muda o curso é controlar a carga viral sistêmica e no líquor — ou seja, terapia antirretroviral combinada eficaz (HAART) que alcance o SNC e reduzida replicação viral. Na clínica, isso costuma traduzir-se em melhora cognitiva ao longo de semanas a meses após início ou otimização da terapia antirretroviral. Tratamentos sintomáticos usados em demências degenerativas têm evidência fraca para esse quadro; investigar causas tratáveis (opportunistas, metabólicas, tóxicas) é obrigatório, mas o pulo do gato para reverter ou estabilizar o quadro é suprimir o HIV com esquema apropriado.

Alternativa A: INCORRETA. Zidovudina (AZT) tem boa penetração no SNC e historicamente foi útil, mas essa combinação isolada com nelfinavir (um inibidor de protease com penetração neural limitada) não representa, por si só, o tratamento mais eficaz. O princípio é usar um esquema antirretroviral combinado e eficaz (HAART) com drogas que garantam supressão sistêmica e, preferencialmente, boa penetração no líquor; a alternativa indica duas drogas específicas sem caracterização de terapia combinada otimizada, portanto é imprecisa como “mais eficaz”.

Alternativa B: INCORRETA. Memantina e rivastigmina são fármacos usados em demências degenerativas (Alzheimer) para sintomas cognitivos, mas não tratam a causa da demência por HIV. A evidência de benefício clínico consistente em HAND é insuficiente. São medidas paliativas e não substituem a necessidade de controle viral; portanto não são o tratamento mais eficaz.

Alternativa C: CORRETA. Efavirenz associado a outros dois antirretrovirais, integrando um esquema HAART efetivo, representa a estratégia correta indicada na questão: supressão viral com terapia combinada é o que melhor melhora ou estabiliza a função cognitiva relacionada ao HIV. Efavirenz foi classicamente usado em regimes de primeira linha e tem boa atividade sistêmica; a lógica é a mesma atualmente — usar um esquema triplo eficaz, preferindo drogas com perfil adequado para o paciente e, quando possível, com boa penetração no SNC, para reduzir a replicação viral no cérebro e reverter o processo inflamatório-neurodegenerativo.

Alternativa D: INCORRETA. Ritonavir é sobretudo usado como potenciador farmacocinético (booster) e indinavir é um inibidor de protease com efeitos adversos relevantes; embora inibidores de protease possam fazer parte de esquemas HAART, a menção isolada desses dois fármacos não caracteriza o tratamento ideal para demência por HIV. O importante é um esquema combinado eficaz e tolerável, não uma dupla específica que não seja a opção de escolha atual para resolução do quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Profilaxia para neurotoxoplasmose é indicada quando há suspeita ou risco de toxoplasmose cerebral (lesão focal com realce em TC/RM) em pacientes com baixa contagem de CD4, e trata uma causa específica de doença neurológica, não a demência difusa causada pelo HIV. Portanto, não é o tratamento da demência associada ao HIV, embora seja uma medida importante quando há diagnóstico diferencial positivo para toxoplasmose.

Resposta: Alternativa C