Dica do autor: Na doença renal crônica (DRC) o pulo do gato é lembrar que a perda progressiva da TFG altera o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido‑básico e provoca disfunções endócrinas. Com TFG reduzida há retenção de solutos que normalmente seriam excretados: o fósforo tende a se acumular (hiperfosfatemia), o que sequestra cálcio e, junto com a queda da produção de calcitriol, leva à hipocalcemia e estimula hiperparatireoidismo secundário. A insuficiência renal também reduz a produção renal de eritropoetina, causando anemia normocítica normocrômica. A capacidade de excretar ácidos e de gerar bicarbonato diminui, resultando em acidose metabólica crônica quando a função cai bastante. Já o sódio pode estar normal ou baixo: a hiponatremia aparece mais por diluição (retenção hídrica, uso de diuréticos, ingestão excessiva de água) do que por perda renal exclusiva. Por isso, se a questão pede qual alteração NÃO ocorre tipicamente em um paciente com DRC não dialítico, a resposta é hipofosfatemia — ao contrário: o esperado é hiperfosfatemia, salvo em situações especiais (alimentação pobre em fósforo, uso de quelantes, síndrome de realimentação ou diálise).

Alternativa A: CORRETA. A anemia normocítica normocrômica é característica da DRC e aparece gradualmente com a redução da TFG. O mecanismo principal é a deficiência de eritropoietina renal, somada a menor sobrevida das hemácias, inflamação crônica e deficiências de ferro funcionais. O padrão normocítico/normocrômico reflete produção inadequada de glóbulos vermelhos, não alterações na hemoglobina por carência vitamínica inicial.

Alternativa B: CORRETA. A hipocalcemia é frequente na DRC por dois motivos principais: retenção de fósforo que forma complexos com cálcio e queda da produção de calcitriol (1,25‑OH2 vitamina D) pela célula tubular renal, reduzindo a absorção intestinal de cálcio. Isso contribui para o hiperparatireoidismo secundário.

Alternativa C: INCORRETA. Hipofosfatemia não é típica em pacientes com DRC não submetidos à diálise. O esperado é hiperfosfatemia devido à diminuição da excreção renal de fosfato. Hipofosfatemia só aparece em cenários específicos (uso de quelantes, dieta muito pobre, refeeding, pós‑diálise, ou perdas intestinais), não como regra na DRC sem tratamento dialítico.

Alternativa D: CORRETA. Hiponatremia pode ocorrer na DRC, sobretudo por retenção de água livre e diluição em estágios avançados, ou pela associação com uso de diuréticos e comorbidades cardíacas/hepáticas. Nem todo paciente terá hiponatremia, mas ela é uma alteração plausível e relativamente comum.

Alternativa E: CORRETA. Acidose metabólica é típica da DRC quando a capacidade de excretar ácido e regenerar bicarbonato diminui (principalmente em TFG <30 mL/min/1,73 m2). É uma alteração fisiopatológica esperada e relevante clinicamente, com múltiplas consequências (catabolismo protéico, progressão da doença, perda óssea).

Resposta: Alternativa C