Dica do autor: Em idosos a hipertensão é frequentemente do tipo sistólica isolada por rigidez arterial, e a prioridade do tratamento farmacológico é reduzir eventos cardiovasculares maiores — AVC, infarto, insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular. O pulo do gato é escolher classes com evidência consistente de redução de desfechos em ensaios clínicos envolvendo idosos: diuréticos tiazídicos (especialmente tiazídicos-like), bloqueadores de canal de cálcio e inibidores do sistema renina-angiotensina são os pilares. Betabloqueadores, apesar de eficazes em reduzir a pressão arterial, mostram menor rendimento na prevenção de eventos no idoso quando comparados às outras classes e apresentam desvantagens práticas (bradicardia, pior tolerabilidade, risco de quedas, pior controle de pressão central e efeitos metabólicos). Por isso, na ausência de indicação cardiológica clara (IAM prévio, IC com fração de ejeção reduzida, taquiarritmias), betabloqueadores devem ficar como alternativa secundária.

Alternativa A: INCORRETA. Bloqueadores de canal de cálcio (ex.: amlodipino, nitrendipino) são muito úteis no idoso, sobretudo na hipertensão sistólica isolada. Têm boa evidência de redução de AVC e de eventos coronarianos, e costumam ser bem tolerados; o efeito colateral mais comum é edema periférico. Portanto não é a classe com menor rendimento efetivo.

Alternativa B: INCORRETA. Diuréticos tiazídicos (e tiazídicos-like) são clássicos no tratamento do idoso e têm forte evidência de redução de eventos cardiovasculares, incluindo AVC e insuficiência cardíaca. Chlorthalidona e indapamida costumam ser preferidos pela durabilidade e eficácia. Atenção para hiponatremia, hipocalemia e alterações metabólicas, mas não são a resposta correta aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) reduzem mortalidade e eventos cardiovasculares em diversos subgrupos, têm benefício renal em proteinúria/diabetes e são boa opção em idosos quando bem tolerados. Limitações incluem tosse, hiperpotassemia e risco em estenose de artéria renal, mas definitivamente não são a classe com menor rendimento efetivo.

Alternativa D: CORRETA. Betabloqueadores apresentam menor efetividade comprovada na prevenção de eventos cardiovasculares em idosos quando usados apenas para reduzir a pressão arterial, especialmente comparados a diuréticos, IECA/ARA e bloqueadores de canal de cálcio. Estudos mostraram que alguns betabloqueadores (atenolol, por exemplo) não reduzem tão bem AVC e podem ter pior desempenho em desfechos maiores. Além disso, no idoso trazem risco de bradicardia, hipotensão ortostática, broncoespasmo e piora de recuperação de glicemia, por isso seu uso fica reservado a indicações específicas (insuficiência cardíaca com FE reduzida, pós-infarto, certas arritmias, angina estável), não como escolha inicial apenas pela hipertensão.

Alternativa E: INCORRETA. Indapamida é um diurético tiazídico-like que tem boa evidência em idosos (redução de AVC e morte cardiovascular) e é frequentemente indicado na hipertensão do idoso, incluindo a sistólica isolada; tem perfil metabólico favorável em doses baixas. Então também não é a opção com menor rendimento.

Resposta: Alternativa D