Dica do autor: A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência metabólica caracterizada por hiperglicemia, cetonemia/cetonúria e acidose metabólica. O pulo do gato no manejo é tratar as causas imediatas do desequilíbrio: restaurar volemia para recuperar perfusão tecidual e reduzir a produção de catecolaminas, repor eletrólitos (com atenção especial ao potássio), e instituir insulina EV para interromper a lipólise e a cetogênese — a insulina é quem fecha a torneira dos corpos cetônicos. A correção da acidose ocorre de forma eficaz com a reidratação e a insulina; o uso de bicarbonato é excepcional, reservado a situações muito específicas (pH < 6,9 e risco iminente de colapso hemodinâmico), porque pode ter efeitos adversos como hipocalemia, piora da oxigenação tecidual e potencial relação com edema cerebral, principalmente em crianças. Não esqueça da prevenção e do monitoramento de complicações (hipocalemia, hipofosfatemia, trombose venosa, infecções e, em pediatria, edema cerebral). Ou seja: reidratar, insulina, repor eletrólitos e vigiar complicações — isso é o cerne do tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. A restauração do volume é a primeira medida e normalmente faz parte do protocolo: expansão inicial de 15–20 ml/kg (algumas diretrizes citam 20–40 ml/kg dependendo da gravidade e da presença de choque) com SF 0,9% nas primeiras horas para melhorar perfusão, reduzir glicemia e facilitar a administração de insulina. Essa medida é CORRETA como princípio do tratamento, portanto aqui ela não é a exceção pedida pela questão.

Alternativa B: CORRETA. A afirmação de que se inibe a lipólise e a formação de corpos cetônicos com o uso de bicarbonato está errada como princípio geral do tratamento. A inibição da lipólise e da cetogênese se dá principalmente pela administração de insulina (junto com a restauração da volemia). O bicarbonato não é usado rotineiramente para ‘‘fechar a torneira’’ da cetogênese; seu uso é restrito a acidoses muito graves (pH < 6,9) e mesmo assim com cautela, porque pode agravar hipocalemia, reduzir a liberação de oxigênio aos tecidos e estar associado a complicações como edema cerebral em crianças. Em resumo: bicarbonato não é terapia para inibir lipólise/cetogênese — por isso esta é a exceção correta.

Alternativa C: INCORRETA. A reposição de eletrólitos, sobretudo potássio, é fundamental. Após início da reposição de líquidos e insulina, as concentrações séricas de potássio caem rapidamente à medida que a insulina promove entrada intracelular; por isso, se K+ inicial ≤ 3,3 mEq/L, a insulina é adiada e corrige-se o potássio primeiro. Fosfato pode ser reposto se houver hipofosfatemia sintomática. Portanto a reposição eletrolítica é um pilar do tratamento, não uma exceção.

Alternativa D: INCORRETA. A correção da acidose em CAD costuma ocorrer com o manejo da desidratação e com o uso de insulina — a insulina reduz a produção de ácidos e permite a correção metabólica. Essa alternativa descreve corretamente o mecanismo prático de correção da acidose e, portanto, não é a exceção pedida.

Alternativa E: INCORRETA. A prevenção e o manuseio do edema cerebral fazem parte do cuidado, sobretudo em crianças e adolescentes com CAD grave ou com deterioração neurológica durante a terapia. Monitorização neurológica, correção gradual da hiperglicemia e cuidados com a velocidade de reposição de líquidos são medidas que visam reduzir esse risco — logo, isso também é um princípio válido do tratamento.

Resposta: Alternativa B