Dica do autor: Para entender rápido e com segurança, o pulo do gato é memorizar a classificação PALM-COEIN do sangramento uterino anormal: PALM são causas estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/Hipert. endometrial) e COEIN são não estruturais (Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificado). O termo “não estrutural” refere-se a alterações funcionais ou sistêmicas que não implicam lesão anatômica visível ao exame de imagem ou histeroscopia. A anovulação crônica é um exemplo clássico: quando não há ovulação, há estímulo estrogênico contínuo sem progesterona cíclica, o endométrio prolifera de forma irregular e acaba sofrendo descamação imprevisível, resultando em sangramentos irregulares, às vezes volumosos. Isso é muito comum em adolescentes, perimenopausa, obesidade e síndromes como PCOS, além de disfunções tiroideanas e hiperprolactinemia. Já lesões como pólipos, miomas (especialmente submucosos) e adenomiose são alterações anatômicas que causam sangramento por mecanismos locais, logo entram no grupo estrutural.

Alternativa A: INCORRETA. Leiomioma intramural é uma lesão estrutural do miométrio. Embora miomas possam alterar o fluxo menstrual por distorção da parede uterina e efeitos locais, eles pertencem ao grupo PALM (estrutural). Miomas submucosos são os mais associados a sangramento intenso, enquanto os intramurais costumam provocar mais queixas de dor e aumento do volume uterino; ainda assim, continuam sendo causa estrutural, não não estrutural.

Alternativa B: INCORRETA. Pólipo endometrial é protuberância mucosa no interior da cavidade uterina — também uma causa estrutural (P de PALM). Pólipos causam sangramento intermenstrual ou menometrorragia por friabilidade da superfície e fragilidade vascular local. Portanto não se enquadram como causa não estrutural.

Alternativa C: INCORRETA. Adenomiose é presença de tecido endometrial no miométrio, com aumento uterino e dor; é considerada alteração estrutural (A de PALM). Causa menorragia e dismenorreia por inflamação e aumento da vascularização local — mais um exemplo de causa estrutural de sangramento uterino.

Alternativa D: CORRETA. Anovulação crônica é o principal exemplo de causa não estrutural por disfunção ovulatória (a letra O em COEIN). A falta de ovulação impede a produção cíclica de progesterona, levando a endométrio sob estímulo estrogênico contínuo, com descamações irregulares e sangramentos atípicos. Clinicamente aparece como ciclos irregulares, oligomenorreia ou sangramento intermitente e é comum em adolescentes, perimenopausa e em condições como SOP, obesidade e distúrbios endócrinos.

Resposta: Alternativa D