Dica do autor: O manejo da úlcera duodenal com sangramento é clínico-endoscópico inicialmente: ressuscitação volêmica, inibidores da bomba de prótons em altas doses endovenosas e hemostasia endoscópica (injeção, coagulação, clips). O ponto-chave para decidir pela cirurgia é a falha do tratamento conservador/endoscópico — isto é, sangramento persistente ou recidiva que compromete a estabilidade hemodinâmica ou exige reposições transfusionais importantes. Na prática, quando o paciente continua a sangrar a ponto de necessitar de transfusões maciças ou repetidas (critério clássico: necessidade de múltiplos concentrados de hemácias em curto espaço de tempo), a cirurgia torna-se indicada porque o risco de morte por hemorragia aumenta e a endoscopia costuma falhar em controles sucessivos. Em resumo: não é a presença isolada de alterações laboratoriais ou efeitos adversos de medicamentos que manda para o bloco, e sim a falha em controlar o sangramento e a necessidade transfusional significativa.

Alternativa A: INCORRETA. A referência a "dose máxima de ácido tranexâmico" não é critério de indicação cirúrgica. O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que pode ser utilizado em alguns cenários de sangramento, mas não determina a necessidade de operação. Além disso, seu uso é adjuvante à hemostasia endoscópica e suporte; a falha terapêutica que leva à cirurgia é clínica (sangramento incontrolável/instabilidade ou necessidade transfusional elevada), não o fato de atingir ou não uma dose do fármaco.

Alternativa B: INCORRETA. "Refluxo por excesso de omeprazol" é um conceito sem sentido no contexto de indicação cirúrgica para úlcera sangrante. Inibidores da bomba de prótons são essenciais no tratamento clínico e não representam causa de falha hemostática que leve à operação. Se houver recidiva do sangramento apesar de IBP e terapêutica endoscópica, a indicação cirúrgica está ligada ao controle do sangramento, não a efeitos adversos do omeprazol.

Alternativa C: INCORRETA. Pancitopenia na lâmina periférica pode aumentar o risco de sangramento ou infecção, dependendo da causa, mas não é critério direto para cirurgia de úlcera duodenal sangrante. Antes de indicar cirurgia por causa de alterações hematológicas é preciso identificar a etiologia e, se possível, corrigir/retratar. A cirurgia é indicada pela falha em controlar o sangramento, não pela simples presença de pancitopenia.

Alternativa D: CORRETA. A necessidade de múltiplos concentrados de hemácias em curto período — aqui formulada como >3 concentrados/dia — traduz sangramento ativo e refratário ao tratamento endoscópico e clínico. Esse é um critério consagrado na prática para considerar intervenção cirúrgica, pois aponta alto débito hemático, instabilidade potencial e baixa probabilidade de sucesso apenas com novas tentativas endoscópicas. Ou seja: quando o paciente continua pedindo transfusão em volume importante, é hora de pensar em operar.

Alternativa E: INCORRETA. Trombocitopenia de consumo pode agravar o sangramento, mas por si só não é indicação imediata de cirurgia da úlcera. É fundamental avaliar causa e corrigir coagulopatia ou trombocitopenia quando possível (transfusão de plaquetas, tratamento da causa). A indicação operatória permanece a falha em controlar o sangramento com medidas endoscópicas e suporte, expressa clinicamente pela necessidade transfusional e instabilidade hemodinâmica.

Resposta: Alternativa D