Dica do autor: O pulo do gato da fórmula de Friedewald é simples: ela estima o LDL-colesterol subtraindo do colesterol total o HDL e uma estimativa do VLDL (VLDL ≈ TG/5 em mg/dL). Essa aproximação funciona bem quando os triglicerídeos estão em faixa baixa a moderada, o paciente está em jejum e não há alterações qualitativas grandes nas frações lipoproteicas. Ou seja, a fórmula pressupõe uma relação estável entre TG e VLDL; quando essa relação se perde (hipertrigliceridemia acentuada, síndromes que alteram a composição lipoproteica como síndrome nefrótica, colestase crônica ou dislipidemias mistas), a estimativa vai por água abaixo. Na prática clínica, bata o olho: se TG ≥ 400 mg/dL, jejum inadequado ou presença de condições que alterem produção/clearance de VLDL/LDL (nefrótica, hepatopatias colestáticas, disbetalipoproteinemia), peça LDL direto ou use métodos alternativos. Fique ligado também que em pacientes com proteinúria nefrótica há aumento de VLDL e alterações nas apolipoproteínas que invalidam a conta simples.

Alternativa A: INCORRETA. Na síndrome nefrótica há aumento da produção hepática de lipoproteínas ricas em TG e alteração na composição de LDL e VLDL; a relação TG/ VLDL torna-se imprevisível, levando a erro da fórmula de Friedewald. Além disso, esses pacientes frequentemente têm níveis muito elevados de colesterol e alterações qualitativas que tornam o LDL calculado pouco fidedigno. Ou seja: não dá para confiar.

Alternativa B: CORRETA. A hipertensão arterial em si não altera de forma relevante a composição lipoproteica ou a relação TG/VLDL, desde que o paciente esteja em jejum e com TG abaixo do limiar de 400 mg/dL. Nesse cenário clínico habitual, a fórmula de Friedewald mantém boa precisão e é o caminho prático e aceito para estimar o LDL.

Alternativa C: INCORRETA. Quando os triglicerídeos são > 400 mg/dL a estimativa de VLDL como TG/5 falha completamente; a variabilidade é grande e o LDL calculado pode subestimar ou superestimar o valor real. Nesses casos, recomenda-se medir o LDL de forma direta ou tratar a hipertrigliceridemia antes de confiar na conta.

Alternativa D: INCORRETA. Em hepatopatias colestáticas crônicas há alteração na síntese e metabolismo das lipoproteínas, com acúmulo de frações ricas em colesterol e modificação da relação entre TG e VLDL. Isso prejudica a performance da fórmula de Friedewald, que não foi desenhada para ambientes de colestase crônica.

Alternativa E: INCORRETA. Diabetes tipo 2 isolado pode não invalidar a fórmula, mas quando há proteinúria nefrótica (> 3 g/24h) a situação é similar à síndrome nefrótica: aumento da produção hepática de lipoproteínas e alteração qualitativa das frações, tornando o LDL calculado impreciso. Portanto, nessa combinação a fórmula não é confiável.

Resposta: Alternativa B