Dica do autor: O que mais determina o desfecho após uma hemorragia por varizes esofágicas não é tanto o tamanho da variz ou a queda momentânea de hemoglobina, mas sim a capacidade do fígado de tolerar e compensar o insulto. A reserva funcional hepática — medida clinicamente pelos sinais de descompensação (ascite, encefalopatia), alterações laboratoriais (bilirrubina, albumina), e índices prognósticos como Child-Pugh e MELD — reflete a reserva hemodinâmica, a capacidade de síntese de fatores de coagulação, a resposta imunológica e a propensão a disfunção renal ou infecção pós‑sangramento. Um paciente com insuficiência hepática avançada tem maior risco de choque refratário, insuficiência hepatorrenal, falência de coagulação e infecções que aumentam muito a mortalidade. Por isso, na prática, ao "bater o olho" em quem sangrou de varizes, avaliar a reserva hepática é o pulo do gato para estimar risco e guiar conduta (controle da hemorragia, antibiótico profilático, suporte hemodinâmico, indicação precoce de terapia de resgate como TIPS, etc.).

Alternativa A: INCORRETA. A contagem de plaquetas costuma estar reduzida na hipertensão portal por esplenomegalia e é um indicativo indireto de portal hipertensão. Porém, plaquetas baixas isoladamente não são o melhor preditor de mortalidade por sangramento de varizes. Elas ajudam a explicar tendência a sangrar, mas o impacto prognóstico real depende da função hepática global e de complicações associadas (por exemplo, coagulação intravascular, choque, infecção). Em resumo: plaquetopenia é um marcador, mas não o fator mais estreitamente relacionado à mortalidade.

Alternativa B: INCORRETA. Comorbidades (cardiovasculares, respiratórias, diabetes, etc.) influenciam o risco global do paciente e podem piorar o prognóstico, especialmente na estabilização inicial. Ainda assim, na hemorragia varicosa a mortalidade está muito mais ligada à gravidade da doença hepática e às complicações específicas (infecção, falência renal, coagulopatia). As comorbidades contam, mas não são o fator mais determinante quando comparamos com a reserva funcional hepática.

Alternativa C: CORRETA. Reserva funcional hepática é o melhor preditor de mortalidade após sangramento varicoso. Pacientes com Child‑Pugh B/C ou MELD elevado têm maior risco de morte por múltiplos mecanismos: pior capacidade de sintetizar fatores hemostáticos, coma hepático, maior chance de insuficiência renal, maior suscetibilidade a infecção e menor reserva para suportar transfusões e procedimentos invasivos. Daí a importância de classificar o paciente e usar essa informação para decidir medidas agressivas (ex.: TIPS precoce em alto risco) e prognóstico.

Alternativa D: INCORRETA. A etiologia da hipertensão portal (viral, alcoólica, NASH, trombose, doenças cardíacas) pode influenciar história natural e manejo a longo prazo, mas não é o determinante mais próximo da mortalidade aguda por sangramento. Dois pacientes com etiologias diferentes, porém com mesma reserva funcional hepática, tendem a ter risco de morte semelhante após um episódio varicoso. Portanto, a etiologia por si só não é o fator mais estreitamente relacionado à mortalidade.

Resposta: Alternativa C