Dica do autor: Quando a gente analisa um líquor pensando em meningite tuberculosa, o pulo do gato está na associação de três achados: pleocitose com predomínio linfocitário (às vezes mista, mas geralmente linfomononuclear), hipoglicorraquia marcada (glicose muito baixa em relação ao sangue) e proteinorraquia elevada com reações positivas para proteínas (Pandy ++/+++). O aspecto xantocrômico é compatível com proteinorraquia intensa ou presença prévia de sangue, comum em processos subagudos. Culturas para bactérias comuns costumam dar negativo e a pesquisa direta (baciloscopia) para Koch no líquor tem sensibilidade baixa; muitas vezes o diagnóstico é clínico-laboratorial e complementado por exames específicos (PCR, cultura para micobactéria em meios especiais). Em contraste, meningoencefalites virais tipicamente apresentam glicose normal e proteinorraquia discreta; meningites bacterianas agudas mostram pleocitose neutrofílica e aspecto turvo. Já infecções fúngicas podem ter quadro parecido com TB, mas frequentemente vemos outros achados (por exemplo, identificação do fungo pelo exame em tinta da China no caso de Cryptococcus ou cultura positiva), além do perfil clínico-subagudo característico da tuberculose.

Alternativa A: INCORRETA. Neisseria meningitidis causa, em geral, meningite purulenta aguda. No líquor espera-se aspecto turvo, pleocitose com predomínio de neutrófilos, proteínas aumentadas e glicose reduzida ou normal, além de Gram e cultura frequentemente positivas. O padrão linfomononuclear com glicose muito baixa e Pandy +++ não é típico de meningococo; portanto essa alternativa não se encaixa com o exame apresentado.

Alternativa B: CORRETA. Mycobacterium tuberculosis produz meningite subaguda a crônica com líquor clássico: pleocitose moderada (algumas centenas de células) com predomínio linfomononuclear, hipoglicorraquia importante (glicose marcada baixa), proteinorraquia alta e reações proteicas positivas (Pandy +++). O aspecto xantocrômico pode aparecer devido à alta concentração proteica. Culturas para micobactéria requerem meios especiais e têm sensibilidade variável; portanto, cultura rotineira pode vir negativa. A combinação desses achados é a que mais aponta para tuberculose meníngea — por isso é a resposta correta.

Alternativa C: INCORRETA. Coxsackievírus (e outros enterovírus) causam meningites assépticas/virais que, na maioria das vezes, apresentam líquor límpido, pleocitose com predomínio linfocitário mas com contagens menores e glicose normal; proteínas podem estar discretamente elevadas, mas não na magnitude mostrada aqui, nem costumam dar Pandy +++. Além disso, hipoglicorraquia intensa é incomum em meningites virais, o que descaracteriza essa alternativa.

Alternativa D: INCORRETA. Criptococcus neoformans pode causar meningite subaguda com perfil de líquor que lembra tuberculose (linfomononuclear, hipoglicorraquia, proteinorraquia elevada). Porém, em muitos casos o diagnóstico é facilitado pela visualização do fungo no exame de tinta da China (especialmente em pacientes imunocomprometidos) ou por antígeno criptocócico positivo e cultura fungica. No enunciado a tinta da China foi negativa; embora isso não exclua 100% criptococo, o conjunto (Pandy +++, cultura bacteriana negativa, xantocromia e padrão fortemente tuberculoso) favorece mais Mycobacterium tuberculosis. Assim, criptococo é menos provável como primeira hipótese.

Resposta: Alternativa B