Dica do autor: Quando o exame pede "fator de risco muito elevado" para câncer de mama, o que eles querem é aquilo que altera fortemente a probabilidade ao longo da vida — não apenas um pequeno incremento. Existência de mutação patogênica em genes de alta penetrância (BRCA1/BRCA2) e história familiar em parentes de primeiro grau com início precoce da doença são os campeões desse grupo. Mutação BRCA confere risco cumulativo substancial (ordem de dezenas de pontos percentuais) de desenvolver câncer de mama ao longo da vida; somar a isso um caso em irmã com início pré‑menopausa aumenta ainda mais a suspeita de síndrome hereditária e, portanto, o nível de risco. Já fatores como obesidade, sedentarismo, consumo de álcool, menarca precoce, nuliparidade e menopausa tardia elevam o risco, mas em magnitude muito menor — são importantes do ponto de vista populacional e preventivo, porém não se encaixam na categoria "muito elevado" quando considerados isoladamente.

Alternativa A: INCORRETA. Sedentarismo e nuliparidade são fatores de risco estabelecidos para câncer de mama, mas representam aumentos de risco modestos a moderados. São importantes para estratégias de prevenção e vigilância populacional, mas não produzem o salto de risco que caracteriza a categoria "muito elevado". Portanto, não atendem ao enunciado.

Alternativa B: CORRETA. Ter uma irmã com câncer de mama em idade pré‑menopausa indica história familiar de primeiro grau com início precoce, sinal clássico de predisposição hereditária. Quando isso vem associado à presença de mutação patogênica em BRCA1/BRCA2, o risco vitalício de câncer de mama aumenta de forma significativa e justifica vigilância, medidas de prevenção e, em muitos casos, aconselhamento genético e medidas profiláticas. É essa combinação que define o risco "muito elevado".

Alternativa C: INCORRETA. Menarca precoce eleva o tempo de exposição estrogênica e, portanto, o risco de câncer de mama; obesidade, principalmente após a menopausa, também aumenta o risco pela maior conversão periférica de andrógenos em estrógenos. Porém, juntos, esses fatores produzem um aumento de risco moderado, não o nível "muito elevado" associado a síndromes hereditárias ou mutações de alta penetrância.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de mutação em BRCA1/2 sozinha já é um fator de alto risco. Porém, a alternativa combina essa mutação com menopausa tardia — que, isoladamente, confere apenas um aumento pequeno a moderado do risco. A formulação da questão busca o cenário clássico que sinaliza risco hereditário muito alto: parentesco de primeiro grau com doença precoce associado à mutação. Assim, embora BRCA seja relevante, a alternativa D não traz a informação familiar precoce que eleva ainda mais a probabilidade e, por isso, não é a melhor resposta frente à alternativa B.

Alternativa E: INCORRETA. Ingestão alcoólica excessiva e dieta rica em gorduras estão relacionadas a maior risco de câncer de mama em estudos populacionais; contudo, o impacto absoluto é relativamente modesto comparado a mutações de alta penetrância ou história familiar precoce. São alvos importantes de prevenção, mas não caracterizam risco "muito elevado".

Resposta: Alternativa B