Dica do autor: A exacerbação aguda da DPOC é um quadro clínico que pode variar de discreto a com risco de vida. O que define gravidade é a presença de sinais que indiquem falência ventilatória iminente ou repercussão hemodinâmica: uso de musculatura acessória e tiragem mostram aumento do trabalho respiratório; alteração do nível de consciência (confusão, sonolência) é sinal de retenção de CO2 e acidose progressiva; edema periférico pode refletir sobrecarga de volume e/ou insuficiência ventricular direita por hipertensão pulmonar aguda, indicando pior prognóstico. A ventilação não invasiva (VNI) é a intervenção não farmacológica de escolha em insuficiência respiratória hipercápnica por exacerbação de DPOC: melhora a troca gasosa, aumenta o pH, reduz a PaCO2, alivia a dispneia, diminui a necessidade de intubação orotraqueal e, em séries e metanálises, está associada à redução de complicações e da mortalidade em pacientes selecionados. Na escolha do antibiótico, a maioria das exacerbações bacterianas é por Haemophilus, Streptococcus e Moraxella; a suspeita de Pseudomonas aparece quando há fatores de risco (doença muito grave, internações recentes, uso frequente de antibióticos, história prévia de isolamento, presença de bronquiectasias, uso prolongado de corticosteroides sistêmicos), e aí é indicado cobertura antipseudomonas (fluoroquinolona antipseudomonas em dose adequada ou beta-lactâmicos antipseudomonas). O pulo do gato é reconhecer rapidamente os sinais de gravidade para iniciar VNI e antibiótico apropriado quando houver risco de germes resistentes.

Alternativa A: INCORRETA. A primeira parte está correta ao afirmar que a VNI melhora a acidose respiratória e eleva o pH; porém a conclusão de que isso não reduz a necessidade de ventilação invasiva é equivocada. Na DPOC hipercápnica aguda, a VNI diminui sim a necessidade de intubação orotraqueal em pacientes selecionados, além de reduzir complicações relacionadas à ventilação invasiva.

Alternativa B: INCORRETA. É verdade que a VNI reduz a PaCO2 e alivia a sensação de dispneia, mas dizer que não altera a mortalidade é impreciso: estudos mostram redução da necessidade de intubação e diminuição de mortalidade e complicações em pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica decorrente de exacerbação de DPOC quando a VNI é bem indicada e aplicada de forma adequada.

Alternativa C: CORRETA. Esses achados — uso de musculatura ventilatória acessória, alteração do nível de consciência e surgimento de edema periférico — são sinais clínicos de maior gravidade na exacerbação de DPOC e sinalizam risco de falência ventilatória ou de acometimento hemodinâmico, exigindo atenção imediata e condutas como VNI, suporte clínico e avaliação para internação/UTI.

Alternativa D: INCORRETA. Hospitalização recente e uso frequente de antibióticos são fatores de risco para infecção por Pseudomonas, sim. Porém o uso de corticosteroides inalatórios não é clássico como fator preditivo isolado de Pseudomonas; o risco maior está associado a corticosteroides sistêmicos crônicos, doença muito avançada, bronquiectasias ou isolamento prévio de Pseudomonas.

Alternativa E: INCORRETA. Em presença de fatores de risco para Pseudomonas, é razoável optar por agentes antipseudomonas, como levofloxacino em dose adequada ou cefepime; entretanto a ampicilina-sulbactam não tem atividade eficaz contra Pseudomonas e, portanto, não é escolha apropriada para cobertura antipseudomonas.

Resposta: Alternativa C