Dica do autor: Os dois grandes representantes do grupo dos sangramentos da segunda metade da gestação e os que mais caem na questão são o descolamento prematuro da placenta (DPP) e placenta prévia. Vamos revisá-los:

- Placenta prévia:
• Fatores de risco: o principal deles é a cesariana prévia. No entanto, procedimentos uterinos prévios (curetagem, por exemplo), endometrite, multiparidade, além de causas de sobredistensão (gemelaridade, polidrâmnio, etc.) também são fatores de risco.
• Quadro clínico: sangramento vermelho vivo, indolor, recorrente e progressivo.
• Diagnóstico: é ultrassonográfico e só pode ser realizado após 28 semanas (pegadinha de prova, ein?! Pode cobrir o orifício interno do colo uterino totalmente ou parcialmente. Temos também a placenta de inserção baixa (antigamente chamada de placenta prévia marginal), quando a borda placentária se insere no segmento inferior do útero e se localiza até 2 cm de distância do colo uterino, mas sem atingi-lo.
• Conduta: realizada conduta expectante na maioria das gestações abaixo de 37 semanas. Após o termo, a conduta geralmente consiste na realização de parto cesáreo (placenta prévia total é indicação absoluta), mesmo quando há placenta prévia parcial ou inserção baixa. No entanto, embora não seja tão comum na prática, pode ser realizado parto vaginal em placenta de inserção baixa e em alguns casos selecionados, nas placentas prévias de inserção parcial.
• Complicações: pode cursar com HPP (hemorragia pós parto), infecções puerperais, parto pré termo e, principalmente, o acretismo placentário.

- Descolamento prematuro de placenta:
• Fatores de risco: o principal é a hipertensão arterial (principalmente o descontrole pressórico na gestação). Outras causas importantes são as mecânicas (trauma, brevidade do cordão, retração uterina intensa em casos de sobredistensão) e o uso de drogas lícitas e ilícitas (tabagismo, álcool, cocaína).
• Quadro clínico: sangramento vaginal escuro, abundante, associado à dor e hipertonia uterina.
• Diagnóstico: clínico, sem necessidade de complementação com exames.
• Conduta: interrupção imediata da gestação pela via mais rápida (geralmente cesárea). A realização de amniotomia é recomendada para diminuir a pressão intrauterina e com isso reduzir a velocidade do descolamento.
• Complicações: a morte fetal ocorre em aproximadamente 90% dos casos, enquanto a morte materna chega a quase 5%. Além disso, outras complicações importantes são a CIVD, o útero de Couvelaire (atonia extrema, devido à infiltração de sangue no miométrio) e a síndrome de Sheehan (necrose hipofisária).

Outras causas de sangramento da 2ª metade da gestação são a rotura uterina, rotura de seio marginal e rotura de vasa prévia:

- Rotura uterina:
• Fatores de risco: cesáreas prévias , indução do parto (principalmente com misoprostol), desproporção cefalopélvica, manobra de Kristeller.
• Quadro clínico: além da dor que geralmente é importante e desproporcional ao exame físico, podem ocorrer sinais clássicos no exame físico. Os sinais de iminência de rotura são os de Bandl (ou sinal da ampulheta) e Frommel (desvio anterior do útero, devido ao estiramento dos ligamentos redondos). Já os sinais de rotura propriamente dita são os de Clark (enfisema subcutâneo) e o de Reasens (subida da apresentação fetal).
• Diagnóstico: clínico.
• Tratamento: realização de parto cesáreo de emergência, com realização da rafia da lesão, se possível, ou histerectomia a depender do tamanho da lesão e gravidade do quadro.

- Rotura de vasa prévia: Condição rara na gestação, em que os vasos provenientes do cordão umbilical se implantam na zona marginal da placenta, e ficam desprotegidos, em contato direto com as membranas ovulares, interpostos entre o orifício interno do colo e a apresentação fetal. Essa condição não afeta o desenvolvimento do feto, porém quando ocorre a corioamniorrexe, seja de forma espontânea ou artificial, pode ocorrer rotura, gerando assim uma condição de emergência obstétrica. Ou seja, o quadro clínico típico é de sangramento imediatamente após a amniotomia com deterioração fetal rápida (devido choque hemorrágico fetal).

- Rotura do seio marginal: No periparto, podem ocorrer pequenas roturas no seio marginal, provocando quadro clínico muito semelhante ao da placenta prévia, porém, na ultrassonografia a placenta é normoposicionada. O sangue é materno e normalmente não há gravidade e não impacta nos batimentos cardíacos fetais.

Agora, vamos às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. O descolamento prematuro de placenta costuma ter quadro clínico mais catastrófico do que esse. Embora curse também com sangramento vaginal a partir da segunda metade da gestação, está associado à dor importante e hipertonia uterina.

Alternativa B: INCORRETA. Embora nossa paciente não tenha feito pré-natal, com DUM desconhecida, essa altura uterina não é de uma paciente no primeiro trimestre gestacional. Além disso, o abortamento em curso cursa com colo uterino aberto, diferente do da nossa paciente que está fechado.

Alternativa C: INCORRETA. O diagnóstico de acretismo placentário é feito via USG, ou após período expulsivo, durante dequitação placentária ou através da visualização direta durante realização da cesárea. Não temos nenhum dado na questão que nos faça pensar em acretismo.

Alternativa D: INCORRETA. A vasa prévia é a implantação anormal dos vasos provenientes do cordão umbilical que se implantam na zona marginal da placenta, e ficam desprotegidos quando ocorre a corioamniorrexe. Assim, pode ocorrer rotura desses vasos cursando com sangramento imediatamente após a amniotomia com deterioração fetal rápida (devido choque hemorrágico fetal).

Alternativa E: CORRETA. Temos uma paciente com sangramento vaginal no terceiro trimestre gestacional, com colo uterino fechado, estabilidade maternofetal e presença de tônus uterino normal. Diante desse achados, o diagnóstico mais provável, principalmente dentre as alternativas fornecidas, é de placenta prévia. A questão cita dor em baixo ventre, no entanto, o quadro clínico típico de placenta prévia é de sangramento vaginal indolor.

Resposta: Alternativa E.