Dica do autor: Hematúria macroscópica em adulto >50 anos é sinal de alerta: o primeiro pensamento clínico deve recair sobre doença neoplásica do trato urinário, especialmente tumor de bexiga. O pulo do gato é lembrar que o padrão clássico do câncer de bexiga é a hematúria grossa, geralmente indolor, intermitente, e que é mais frequente em homens idosos com fatores de risco conhecidos (tabagismo e exposição ocupacional a aminas aromáticas). A avaliação objetiva envolve confirmar a origem não-glomerular da hemorragia (sedimento urinário com hemácias isomórficas, ausência de cilindros eritrocitários), excluir infecção e cálculo quando houver dor, e avançar para imagem (tomografia urotomográfica) e cistoscopia, que é o exame diagnóstico definitivo. No fim das contas, diante de hematúria visível em paciente nessa faixa etária, a prioridade é afastar malignidade antes de concluir por causas benignas.

Alternativa A: INCORRETA. Cálculo renal (litíase ureteral ou renal) pode causar hematúria macroscópica, mas tipicamente vem acompanhado de dor lombar ou em cólica intensa, náuseas/vômitos e sinais de irritação ureteral. A hemorragia costuma ser secundária à erosão da mucosa pelo cálculo e é mais comum em episódios dolorosos. Em um paciente >50 anos com hematúria indolor, a hipótese de cálculo cai no espectro inferior da probabilidade.

Alternativa B: CORRETA. Câncer de bexiga é a causa mais preocupante e corresponde à hipótese diagnóstica prioritária nesse cenário. A apresentação clássica é hematúria macroscópica indolor em indivíduo idoso, frequentemente tabaquista. Por isso, diante desse quadro a conduta reflexa é investigação para neoplasia do trato urinário, com exame de imagem e, principalmente, cistoscopia para visualização e biópsia da lesão.

Alternativa C: INCORRETA. Câncer de próstata pode manifestar-se com sangue na urina, mais frequentemente acompanhado de sintomas prostáticos (disúria, jato fraco, retenção) ou hematuria microscópica; hematuria macroscópica isolada é menos típica. Além disso, a hematuria prostática geralmente ocorre em contexto de manipulação recente (toque retal, biópsia) ou hemorragia local, não sendo a primeira hipótese a ser considerada sem outros sinais.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperplasia prostática benigna (HPB) pode causar hematúria por congestão vascular da mucosa prostática e das vias urinárias inferiores, mas costuma provocar sintomas obstrutivos e geralmente causa hematuria microscópica ou episódios de sangramento leve. Em termos de probabilidade e gravidade diagnóstica, HPB fica atrás da investigação de neoplasia quando o paciente >50 anos apresenta hematúria macroscópica.

Alternativa E: INCORRETA. Litíase urinária é sinônimo de cálculo/ litíase; portanto, já descrita na alternativa A. Embora possa provocar hematúria visível, seu quadro típico inclui dor lombar ou em cólica e sinais de irritação urinária. Sem a presença de dor ou sinais sugestivos de pedra, não é a hipótese mais provável em um idoso com hematúria macroscópica.

Resposta: Alternativa B