Dica do autor: A expressão "síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis" abrange quadro de angina instável e IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI). O pulo do gato no manejo inicial é estabilizar o paciente, limitar a progressão do trombo e reduzir a demanda miocárdica enquanto se avalia risco e necessidade de intervenção coronariana. Isso significa: antiagregação imediata (ácido acetilsalicílico — AAS — sempre, e um bloqueador do receptor P2Y12 quando indicado), anticoagulação (heparina ou fondaparinux conforme cenário), controle da dor e isquemia com nitratos e betabloqueadores se não houver contraindicação, e terapia anti-trombótica mais intensa (ex.: inibidor de GPIIb/IIIa como tirofiban) em casos de alto risco ou isquemia refratária, sobretudo quando se planeja intervenção percutânea. Rotina: não se usa trombólise em NSTEMI/angina instável; cinecoronariografia não é obrigatoriamente de urgência para todos — é indicada rapidamente em pacientes de alto risco (instabilidade hemodinâmica, angina refratária, arritmias graves, elevação serial de troponina com risco elevado) ou dentro de janela tempo-risco conforme estratificação; cirurgia de revascularização de urgência fica reservada para situações específicas (lesão anatômica complexa ou falha de angioplastia). Ou seja: primeiro vem a estabilização clínica e a estratégia antitrombótica.

Alternativa A: INCORRETA. A cinecoronariografia é ferramenta diagnóstica e terapêutica essencial, mas não é a primeira conduta universal em todas as síndromes isquêmicas instáveis. Muitos pacientes são inicialmente estabilizados clinicamente com antiagregantes, anticoagulação e betabloqueador; a coronariografia é indicada de forma mais urgente apenas em pacientes de alto risco ou com instabilidade. Mandar direto pra sala de hemodinâmica sem ter iniciado a terapêutica clínica é deixar de tratar o que mais mata nos minutos/horas iniciais: a trombose progressiva e a isquemia.

Alternativa B: CORRETA. Essa alternativa reúne a conduta inicial adequada: AAS (sempre) ou clopidogrel quando indicado, anticoagulação com heparina para reduzir formação de trombo, betabloqueador para diminuir demanda miocárdica e controlar arritmia/taquicardia, e uso de inibidor de GPIIb/IIIa (tirofiban) em pacientes com alto risco ou com isquemia persistente/alto trombo. Esse conjunto trata a placa trombótica, estabiliza hemodinamicamente e prepara para decisão de intervenção coronariana quando necessário. Em outras palavras: tratar, estratificar e só então decidir a revascularização.

Alternativa C: INCORRETA. Trombolítico é indicado para IAM com supra de ST (STEMI) quando não há possibilidade de angioplastia primária em tempo adequado. Em angina instável e NSTEMI o uso de trombolíticos é contraindicado — pode até agravar sangramentos sem benefício hemodinâmico. Portanto essa não é a conduta inicial correta para síndromes isquêmicas sem supra.

Alternativa D: INCORRETA. Cirurgia de revascularização de urgência (CRM) tem papel quando há indicação anatômica (ex.: doença multivaso complexa, tronco de coronária esquerda, falha da PCI) ou complicações que exigem cirurgia. Mas não é a conduta inicial padrão em síndromes isquêmicas instáveis: primeiro se estabiliza, institui terapia médica antitrombótica e então se avalia anatomia coronariana para decidir entre PCI ou CRM.

Resposta: Alternativa B