Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender como o exame de urina reage ao componente hemínico (o "heme") e interpretar esse resultado dentro do contexto clínico. A tira reagente detecta atividade peroxidase do grupo heme, sendo positiva tanto para hemoglobina quanto para mioglobina — e também para hemácias intactas (quando há hematuria). Quando a urina aparece vermelha/escura, o dipstick dá “sangue 3+” e, ao microscópio, não se encontram eritrócitos, estamos diante de uma hemoglobinúria ou mioglobinúria. O fator clínico que separa essas duas possibilidades é essencial: em corredores após esforço extremo, associação com febre, desidratação e dor muscular sugere rabdomiólise com liberação de mioglobina. Mioglobina é pequena, filtra-se renalmente, pode causar coloração escura da urina e lesão tubular aguda por efeito tóxico e obstrução por pigmentos. Por isso, ao bater o olho e ver sangue positivo sem hemácias em paciente pós-esforço, pense primeiro em mioglobinúria; confirme com dosagem de CK (muito elevada na rabdomiólise), eletrólitos (potássio alto, fosfato alto), função renal e avaliação de risco de insuficiência renal aguda. O manejo inicial é hidratação vigorosa, evitar nefrotóxicos e monitorar para diálise se houver quadro complicado.

Alternativa A: INCORRETA. Uma nefropatia subjacente crônica ou aguda geralmente não causa quadro súbito de urina vermelha com dipstick positivo e ausência de eritrócitos imediatamente após esforço físico intenso. Doenças renais costumam apresentar proteinúria, hematúria microscópica com eritrócitos dismórficos ou cilindros, alterações progressivas da função renal; não explicam o cenário clássico de exercício extremo seguido de urina escura sem células.

Alternativa B: INCORRETA. Azotemia pré-renal reflete diminuição do fluxo renal (desidratação/hipovolemia) e provoca oligúria e elevação de ureia/creatinina; a urina pode ficar concentrada e escura, mas o dipstick não fica positivo para sangue sem hemácias. Além disso, o achado de “sangue 3+” sem células não é explicado por simples pré-renal — ali o achado seria urina com alto peso específico, sedimento pobre, mas não falso-positivo por heme.

Alternativa C: CORRETA. Mioglobinúria é a explicação clássica: esforço prolongado (rabdomiólise por exercício/exertional heat illness) leva à ruptura de fibras musculares, liberação de mioglobina na circulação, filtração glomerular de mioglobina e deposição no túbulo, resultando em urina escura com teste de sangue positivo e microscopia sem eritrócitos. A confirmação prática é pela elevação marcante de CK sérica e pela correlação clínica. É também a causa mais perigosa no curto prazo, pois mioglobina pode provocar lesão tubular aguda e insuficiência renal aguda.

Alternativa D: INCORRETA. Glomerulonefrite cursa tipicamente com hematúria micro ou macroscópica contendo eritrócitos, muitas vezes dismórficos, e cilindros hemáticos; há geralmente proteinúria e sinais de lesão glomerular (edema, hipertensão). No microscópio não seria encontrado um sedimento vazio — pelo contrário, encontrariam-se hemácias e cilindros. O contexto de febre e corrida longa não casa com início agudo típico de glomerulonefrite.

Alternativa E: INCORRETA. Cistite por bactéria Gram-negativa provoca dor suprapúbica, disúria, polaciúria e pode gerar hematúria microscópica ou macroscópica com presença de eritrócitos no sedimento; costuma vir acompanhada de piúria e bacteriúria. Aqui o exame mostra urina vermelha com teste de sangue positivo mas sem hemácias ao microscópio, o que não é compatível com cistite ativa.

Resposta: Alternativa C