Dica do autor: Pulsus paradoxus é a queda exagerada da pressão arterial sistólica durante a inspiração (>10 mmHg) — ou, na prática, a dificuldade em manter a mesma amplitude do pulso durante a inspiração profunda. O mecanismo central é a interação ventricular mediada por variações intratorácicas: na inspiração aumenta o retorno venoso ao ventrículo direito; se o compartimento pericárdico ou a complacência ventricular estiverem limitados, esse sangue desloca o septo interventricular para a esquerda e reduz o enchimento e o débito do ventrículo esquerdo, caindo a pressão sistólica. Por isso o sinal é clássico em situações que aumentam a pressão intrapericárdica ou restringem a complacência cardíaca (ex.: tamponamento) e em condições com grandes oscilações intratorácicas (ex.: asma grave). Fique ligado: medir com esfigmomanômetro e observar a diferença entre a pressão ao primeiro som durante inspiração e expiração resolve o diagnóstico clínico na maioria dos casos.

Alternativa A: INCORRETA. O tamponamento cardíaco é a causa mais clássica de pulsus paradoxus. No tamponamento, o acúmulo de líquido pericárdico aumenta a pressão intrapericárdica, impedindo o preenchimento adequado do VE durante inspiração e promovendo queda acentuada da pressão sistólica inspiratória.

Alternativa B: CORRETA. A insuficiência tricúspide isolada não é causa típica de pulsus paradoxus. A regurgitação tricúspide provoca sobrecarga volumétrica do ventrículo direito, onda v proeminente e sinais de congestão sistêmica, mas não produz o mesmo mecanismo de restrição do enchimento ventricular esquerdo mediado por aumento da pressão intrapericárdica ou grandes variações intratorácicas. Em outras palavras: tem congestão direita, mas não o efeito respiratório exagerado sobre a pressão arterial sistólica característico do pulsus paradoxus.

Alternativa C: INCORRETA. Estado de mal asmático (asma grave) é causa reconhecida de pulsus paradoxus. Em crises obstrutivas severas, a geração de pressões intratorácicas mais negativas na inspiração aumenta o retorno venoso direito e realça o deslocamento septal, reduzindo o débito esquerdo e a pressão sistólica durante a inspiração.

Alternativa D: INCORRETA. A insuficiência cardíaca, especialmente quando associada a baixo débito ou a pericardite concomitante, pode apresentar oscilações respiratórias da pressão arterial e, em casos selecionados, pulsus paradoxus. O importante é lembrar que disfunção ventricular que altere a complacência e a interação ventricular pode favorecer o fenômeno.

Alternativa E: INCORRETA. A pericardite constritiva causa interação ventricular respiratória por limitação do espaço pericárdico; embora o sinal mais típico seja o Sinal de Kussmaul, pode haver também variações respiratórias da pressão arterial semelhantes ao pulsus paradoxus, portanto costuma ser listada entre as causas.

Resposta: Alternativa B