DISCORDÂNCIA COM RESPOSTA DA BANCA

Dica do autor: A doença hemolítica perinatal (DHP) é o quadro de anemia fetal e do neonato resultante da hemólise em razão da incompatibilidade materno-fetal a antígenos eritrocitários. 

O processo de aloimunização se inicia a partir do contato da mulher Rh- com o sangue incompatível Rh+, seja por transfusão equivocada, seja por passagem transplacentária do sangue de feto Rh+ (hemorragia feto-materna). 

No primeiro contato, o anticorpo IgM não cruza a barreira placentária, não atingindo o feto. Em nova exposição materna ao antígeno Rh, desencadeiam-se novas respostas celular e humoral, de forma acelerada, com a produção de IgG, capazes de cruzar a placenta e aderir à membrana do eritrócito Rh+, levando à hemólise fetal. 

Essa destruição de hemácias leva ao aumento das eritropoieses medular e extramedular (fígado, baço, rins e placenta), com consequente hepatoesplenomegalia e surgimento de células imaturas no sangue periférico, principalmente reticulócitos e eritroblastos, caracterizando o termo eritroblastose fetal. 

A testagem sanguínea materna Rh e a pesquisa de anticorpos irregulares na circulação materna (Teste de Coombs Indireto) devem fazer parte do rastreamento de todas as gestantes, na primeira consulta do acompanhamento pré-natal.

O seguimento pré-natal é preconizado de acordo com o resultado do Coombs Indireto:

- Negativo

    • Realizar profilaxia conforme recomendado. 

    • Não se recomenda realizar CI após profilaxia, pois pode se mostrar positivo. 

    • Os títulos de anti-D após a profilaxia não costumam exceder 1:4 e, raramente, 1:8, podendo se manter positivos por até 8 a 12 semanas. 

- Positivo: 

    • Realizar pesquisa de anticorpos irregulares para identificação e titulação do(s) antígeno(s) envolvido(s), o que permite avaliar o risco de anemia fetal e norteia o acompanhamento da gestação. 

    • Em geral, a repercussão fetal com risco de anemia moderada a grave ocorre com titulações de anti-D ≥16. 

    • Títulos estáveis podem ser repetidos mensalmente, mas, quando há aumento maior ou igual a duas titulações, recomenda-se repeti-los em duas semanas. Nesses casos, deve-se prosseguir direto para a etapa de avaliação fetal.

A avaliação fetal com o objetivo principal de identificar fetos com risco de DHP. A ultrassonografia com doppler é fundamental. Essa avaliação deve ser feita entre 16 e 18 semanas e o doppler possibilita avaliar a medida do pico de velocidade sistólica na artéria cerebral média (PVS-ACM) fetal, que terá papel fundamental na avaliação de risco da anemia fetal. 

A prevenção da sensibilização materna pela administração de imunoglobulina anti-D, nas situações de risco para sensibilização, é imperativa. Para mães não sensibilizadas (CI negativo), deve-se proceder à administração de 300 µg de imunoglobulina anti-D nos seguintes momentos: 

    • Na 28ª semana de gestação. 

    • Até 72 horas após o parto de recém-nascido Rh+ ou de fator Rh desconhecido. 

    • Até 72 horas após procedimento/evento (que leve à risco de sensibilização materna). 

Alternativa A: INCORRETA. O doppler possibilita avaliar a medida do pico de velocidade sistólica na artéria cerebral média (PVS-ACM) fetal, que terá papel fundamental na avaliação de risco da anemia fetal. No entanto, com esse objetivo, só deve ser realizado se pesquisa de anticorpos eritrocitários (ou coombs indireto) POSITIVO. 

Alternativa B: INCORRETA. É de extrema importância já conhecer o tipo sanguíneo do progenitor para saber se há chance ou não do feto ser Rh positivo. A realização de coombs indireto deve ser realizada mensalmente e não apenas trimestral. 

Alternativa C: INCORRETA. Indicamos realização de imunoglobulina na 28ª semana de gestação e até 72 horas após o parto de recém-nascido Rh+ ou de fator Rh desconhecido. 

Alternativa D: INCORRETA. Realmente a imunoprofilaxia Rh está indicada após o parto mas em gestantes com coombs indireto NEGATIVO e com recém-nascido Rh positivo. Se o coombs indireto é positivo, indica que há houve sensibilização, não adiantando mais realização de imunoprofilaxia. 

Resposta pela banca: Alternativa B.

Nota: O gabarito oficial da questão informa que a alternativa B é a melhor resposta, contudo, ao aprofundarmos o entendimento e devido às explicações acima nas alternativas, julgamos que a não existe alternativa correta.