Dica do autor: A questão traz um paciente idoso, afrodescendente, com diagnóstico de hipertensão arterial refratária em uso de losartana 50 mg 12/12h + anlodipino 10 mg/dia + atenolol 50 mg 12/12h + hidroclorotiazida 25 mg/dia.

A hipertensão arterial resistente consiste em valores de PA ≥ 140/90 mmHg apesar do uso de três ou mais classes de anti-hipertensivos com ações sinérgicas em doses máximas preconizadas, sendo um deles um diurético tiazídico. É considerado refratária a hipertensão em que naqueles em que há uma hipertensão arterial resistente temos um valor de PA ≥ 140/90 mmHg mesmo após ajustes com uso de cinco ou mais fármacos incluindo espironolactona e diurético de longa ação.

O primeiro passo é otimizar o tratamento onde o tratamento triplo deve contem diurético tiazídico (DIU) associado a bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (seja iECA ou BRA) associado à um bloqueador do canal de cálcio (BCC). Em caso de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca ou taquiarritmias, o betabloqueadores (BBloq) deve substituir o BCC. A medicação escolhida como 4º fármaco é a espironolactona e, em caso de contraindicação, devemos associar amilorida. Se mesmo após associação o paciente persiste com elevação, aí então podemos iniciar BBloq e/ou alfa-agonistas de ação central (clonidina) como medicações de 5ª/6ª linhas.

É importante que façamos a investigação de causas secundárias nos pacientes com hipertensão arterial refratária, sendo as causas mais comuns: apneia obstrutiva do sono, hiperaldosteronismo, renovascular e doença do parênquima renal.

Alternativa A: INCORRETA. A clonidina, em geral, é utilizada somente como 5ª/6ª linhas nos pacientes que apresentam hipertensão arterial resistente já em uso de 4 fármacos (DIU + iECA/BRA + BCC + Espironolactona).

Alternativa B: INCORRETA. A hidralazina, em geral, é utilizada somente como 5ª/6ª linhas nos pacientes que apresentam hipertensão arterial resistente já em uso de 4 fármacos (DIU + iECA/BRA + BCC + Espironolactona).

Alternativa C: INCORRETA. O anlodipino já está em dose máxima preconizada e, o paciente já em uso de diurético tiazídico, tem indicação de associação de uma 4ª linha de tratamento: espironolactona.

Alternativa D: CORRETA. O paciente já está em uso de terapia tripla otimizada: já está em dose máxima preconizada DIU + iECA/BRA + BCC! Dessa forma, possui indicação de associação de uma 4ª linha de tratamento: espironolactona. Além disso, temos de realizar investigação de causas secundárias.

Resposta: Alternativa D.

Figura 1: Classificação da hipertensão arterial de acordo com o número de medicamentos anti-hipertensivos e controle da pressão arterial. Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020) – Sociedade Brasileira de Cardiologia.